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四川大学华西医院核医学科范成中团队:18F-FDG PET/CT全身扫描检测多发性骨髓瘤肌肉受累


四川大学华西医院核医学科范成中团队于2017年4月在Clinical Nuclear Medicine发表文章“Muscle Involvement of Multiple Myeloma Revealed by FDG PET/CT”(影响因子6.309)(长按下方二维码即可阅读原文)。



多发性骨髓瘤的特征是非典型浆细胞的增殖,并可导致血清或尿中可测量的免疫球蛋白峰或病理性轻链作为诊断特征。染色体畸变导致调节增殖、促血管生成和骨代谢以及细胞存活的转录因子表达改变。在整个疾病过程中,微环境的变化导致正常骨代谢的破坏、破骨细胞活性的增加和成骨细胞的抑制。骨吸收的增加和正常造血骨髓的抑制导致贫血、高钙血症和骨溶解的典型症状。副蛋白的产生也导致肾功能不全。多发性骨髓瘤占血液肿瘤的10%~15%,多见于男性,大约90%病例发生在50岁以上,诊断时的中位年龄约70岁。典型表现是全身性骨髓受累,局部可形成浆细胞肿瘤块及骨溶解性改变。最常累及的部位是骨髓中造血最活跃的部位,髓外累及常伴有靶器官损害,如高钙血症、肾功能不全、贫血和骨病等,肌肉累及极为罕见。。。。。。四川大学华西医院核医学科范成中团队于2017年4月在Clinical Nuclear Medicine发表文章“Muscle Involvement of Multiple Myeloma Revealed by FDG PET/CT”(影响因子6.309)(长按下方二维码即可阅读原文)。


本文报告了一例18F-FDG PET/CT显像发现多发性骨髓瘤肌肉受累的罕见病例,术后病理活检证实为浆细胞瘤。研究结果证实:18F-FDG PET/CT探测多发性骨髓瘤髓外浆细胞病变具有高度敏感性。


患者,男,40岁,出现症状性骨髓瘤相关的骨损害,我院骨髓穿刺活检证实浆细胞浸润,诊断为IgA-λ多发性骨髓瘤,收住入院。一线给予5个周期的BDT方案(硼替佐米联合地塞米松、沙利度胺)治疗。化疗的第五个周期,出现进行性周围神经病变,调整治疗为来那度胺、硼替佐米、地塞米松、表阿霉素方案。在10个化疗周期后,该患者行18F-FDG PET/CT扫描,评估治疗反应。18F-FDG PET/CT全身显像结果发现多发性骨髓瘤肌肉受累(图1)。右股内侧肌活检组织病理学表现为浆细胞浸润,与骨髓穿刺活检组织病理学结果一致(图2)。


图1 18F-FDG全身显像。正面PET MIP图(A)显示右大腿18F-FDG浓聚灶,轴位PET图(B)证实右大腿18F-FDG摄取增高灶。轴位PET/CT融合图像(C)证实,PET图(B)所见18F-FDG高活性分布,定位于CT图(D)的股外侧肌和股内侧肌


图2 右股内侧肌活检组织病理学表现为:浆细胞浸润。免疫组化诊断为CD138(+)、Lambda(+)、Ki67(+)、PC(+)和Cyclind1(+),与骨髓穿刺组织病理学结果一致。A、肿瘤细胞呈弥漫性浸润生长,破坏肌纤维(箭头)(HE染色,原始放大率,×100);B、大部分肿瘤细胞呈椭圆形或圆形偏心核和嗜碱性细胞质,核周有突起 (箭头)(HE染色,原始放大率,×400);C、肿瘤细胞弥漫性表达PC(原始放大率,×300);D、肿瘤细胞限制性表达λ轻链(原始放大率,×300);E、肿瘤细胞在细胞膜上表达CD138(原始放大率,×300);F、肿瘤细胞在其核上显示Cyclind1阳性染色(原始放大率,×300)


骨髓外骨髓瘤可定义为多发性骨髓瘤患者骨髓外恶性浆细胞增殖。有报道表明,骨髓外浸润可能发生在各种器官,如肝脏、皮肤、中枢神经系统、胸腔积液、肾脏、淋巴结和胰腺。然而,很少报告肌肉受累。对于肌肉的局灶性18F-FDG活性增高,文献报道的原因很多,如炎性肌炎、肉芽肿性疾病以及不同肿瘤的肌肉转移。我们的病例表明,肌肉浸润可能是骨髓外浆细胞瘤的一种表现,而18F-FDG PET/CT全身显像可以敏感地发现这一表现。


与正常细胞相比,肿瘤细胞表现出许多异常的特征,如葡萄糖代谢增加、DNA合成增加、氨基酸转运增加、受体和抗原过度表达,这些特征可能被用于肿瘤显像。18F-FDG的PET显像,即是利用多种肿瘤中葡萄糖代谢的增加来检测原发性病变及其转移。


如今,18F-FDG PET/CT扫描已经成为多种肿瘤诊断和疗效观察不可或缺的重要工具。它用于诊断、分期、再分期和评估对治疗的反应。在肿瘤分期中使用PET/CT成像可使多达25%~50%的患者改变治疗方法。在大约10%~15%的患者中,会发现未被怀疑的远处转移。在某些情况下,PET可以提供一些对肿瘤生物学的了解,包括肿瘤分级和预后。


18F-FDG PET/CT在多发性骨髓瘤和其他浆细胞疾病诊断和治疗评估方面的作用最近得到了证实。18F-FDG PET/CT结合了由PET提供的18F-FDG代谢功能成像和由CT提供的解剖形态评估,能够检测骨髓内外代谢活性浆细胞的存在部位,从而确定病灶和/或髓外骨髓瘤的解剖定位、大小和代谢特性,以预测患者的临床结局,评估治疗诱导的肿瘤细胞代谢变化。基于这些属性,18F-FDG PET/CT可作为新诊断和复发或难治性多发性骨髓瘤患者的强有力的显像工具,因为它以较高的灵敏度和特异性评估骨损伤,并检测骨髓外部位增殖的克隆性浆细胞,同时提供重要的预后信息。如果全身X射线(WBXR)阴性,全身MRI不可用,则必须使用18F-FDG PET/CT扫描,以18F-FDG PET/CT鉴别区分活跃和冒烟型多发性骨髓瘤,并确认疑似孤立性浆细胞瘤的诊断。然而,18F-FDG PET/CT的主要优势在于能够鉴别区分疾病的代谢活跃和非活动性病变如瘢痕、纤维化、坏死,这一发现使该技术成为评估和监测治疗反应的金标准,因而使得该技术是目前评估和监测治疗对骨髓瘤细胞代谢影响的首选功能成像方法。与MRI扫描相比,18F-FDG摄取率的变化可以提供对治疗反应的早期评估,并且可以预测结果,特别是对接受自体干细胞移植(ASCT)的患者。18F-FDG PET/CT可以与敏感的基于骨髓的技术相结合,以检测骨髓内外的微小残留病(MRD),帮助确定那些被定义为具有MRD成像阴性的患者。


国际骨髓瘤工作组(International Myeloma Working Group;IMWG)的专家共识建议将18F-FDG PET/CT纳入多发性骨髓瘤的诊断工作中,因为它们比WBXR在早期检测骨损伤的灵敏度和能力更高(证据级别1,A级)。18F-FDG PET/CT能够在一个疗程和合理的时间段内完成全身评估,同时确保对髓质和髓质外疾病(EMD)的检测具有较高的灵敏度和合理的特异性。在WBXR阴性且全身MRI不可用的情况下,建议用18F-FDG PET/CT将无症状(冒烟型)骨髓瘤与活动性多发性骨髓瘤区分开来(证据级别1,A级)。疑似孤立性浆细胞瘤的患者,无论是髓外浆细胞瘤还是无症状或迹象提示脊髓压迫的孤立性骨浆细胞瘤,只要全身MRI不可用,建议接受18F-FDG PET/CT明确诊断(证据级别1,A级)。18F-FDG PET/CT在多发性骨髓瘤骨损伤的评估中的作用:骨病是多发性骨髓瘤的标志,几乎所有患者都在疾病过程中发生,经常损害其生活质量,并且是发病率和死亡率高的主要原因。18F-FDG PET/CT在骨病检测方面优于WBXR。一些指南已经建立了全身低剂量CT作为检测多发性骨髓瘤溶解性骨损伤的首选方法。PET/CT检查需要全身低剂量CT用作衰减较正,可用于检测全身骨骼的溶骨性病变,而无需额外的全身低剂量CT检查。18F-FDG PET/CT在早期监测多发性骨髓瘤治疗反应中的作用:基于18F-FDG PET/CT区分代谢活跃和非活动疾病的能力,该技术现在是评估和监测治疗对骨髓瘤细胞代谢影响的首选功能成像模式,病变对18F-FDG的变化可以提供对治疗反应的早期评估。18F-FDG PET/CT在多发性骨髓瘤预后预测中的作用:与MRI扫描相比,18F-FDG亲合力的改变可以提供对治疗反应的早期评估,并且可以预测结果,特别是对于有资格接受自体干细胞移植的患者。18F-FDG PET/CT可以与敏感的基于骨髓的技术相结合,以检测骨髓内、外的MRD,帮助确定那些被定义为具有MRD成像阴性的患者。18F-FDG PET/CT是评估肿瘤活动及其对特定治疗的代谢反应的有力工具。


专家点评


朱焕玲主任医师:由于多种肿瘤细胞葡萄糖代谢水平高于正常细胞,18F-FDG PET/CT可用于检测葡萄糖高代谢肿瘤的原发灶及转移灶。近年,PET/CT用于多发性骨髓瘤(MM)病变累及范围的评估显示出卓越的效果,临床认识也逐步提高。国际骨髓瘤工作组IMWG指南推荐不论初诊或复发难治性MM患者,PET/CT是敏感和特异性高的影像学检查手段,尤其是对髓外病变可提供重要的预后信息。建议对活动性MM、孤立性MM患者使用18F-FDG PET/CT,以确认诊断。对冒烟型MM患者,如果WBXR阴性,全身MRI不可用,建议使用18F-FDG PET/CT以鉴别活跃和冒烟型MM。18F-FDG PET/CT在MM预后预测中发挥着重要作用,大量的局灶性病变或者骨髓外侵犯的出现更频繁地与MM的负荷或生物学相关的不良预后因素相关。中国多发性骨髓瘤诊治指南2017年修订版也将PET/CT作为诊断或预后分层有价值的影像学检查予以推荐。本文报道在MM治疗过程中,运用18F-FDG PET/CT显像监测治疗反应,发现阳性的18F-FDG PET/CT图像与治疗反应不佳密切相关。同时,发现MM骨髓外肌肉受累,也预示预后不良,为及时调整治疗方案,序贯自体干细胞移植(ASCT)提供重要依据。本文为将18F-FDG PET/CT纳入MM的诊断、治疗反应监测、预后评价及个体化治疗选择中提供了有益借鉴。



朱焕玲,女,硕士学位,四川大学华西医院血液科主任医师,硕士导师。1985年本科毕业于华西医科大学医学系;1998-1999年赴加拿大哥伦比亚大学温哥华总医院学习一年,从事临床流式细胞诊断应用。从事血液病临床工作三十多年,具有丰富临床经验。中华医学会血液流式细胞学组常委,中华血液学会实验学学组委员;四川省医师学会常委,成都市血液学会副主任委员;《中华血液学杂志》、《中华医学杂志》、《中华遗传性杂志》、《国际输血及血液学杂志》、《四川大学学报医学版》审稿人。


作者投稿心得


本例多发性骨髓瘤患者,经5个周期一线化疗,在化疗第五个周期发现患者发展为进行性周围神经病变,改变联合化疗方案后行10周期治疗,行18F-FDG PET/CT评估治疗反应。结果发现该患者肌肉受累,提示预后不良,遂决定对该患者行自体干细胞移植(ASCT)。18F-FDG PET/CT的主要优势在于能够鉴别疾病的代谢活跃和非活动性病变,是评估和监测治疗反应的金标准,已成为评估和监测治疗对骨髓瘤细胞代谢影响的首选功能成像方法。合理运用18F-FDG PET/CT显像,可准确诊断、分期、早期监测治疗反应、及时调整治疗方案、选择个体化治疗合适的受试者并判断预后,避免不必要和无效的治疗,节省医疗费用,提高疗效。


共同通信作者



范成中,博士,四川大学华西医院核医学科主任医师。曾先后于2013年8月赴麻省大学医学院作博士后,从事基因显像研究。于2015年8月赴宾夕法尼亚大学医院作访问学者,从事PET分子影像研究。研究方向:分子影像、核心脏病学。研究团队近年来主要致力于创新药物新一代PET心肌灌注显像剂18F-HX-0X的开发研究,已取得积极进展,现在正推动其向临床应用的转化研究。已获授权国家发明专利一项,新申报国家发明专利一项(已公开),新申报国际专利合作条约PTC一项(收到检索本的通知书)。


共同通信作者



王威亚, 博士,四川大学华西医院病理科副教授。曾赴美国匹兹堡大学医学中心(UPMC)访学进修半年,专业方向为呼吸疾病病理诊断。成都医学会病理专委会委员,中国肺癌防治联盟四川省分联盟委员,中国抗癌协会肿瘤病理学专业委员会肺癌病理学组委员,四川省肿瘤学会肺癌专业委员会委员。主持国家自然科学基金青年基金一项,以第一作者或通讯作者共发表SCI文章16篇和中文文章6篇,协作发表中英文文章共42篇。



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本文编辑:李蓓兰

本文排版:陈红梅 张洪雪



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