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四川大学华西医院心脏内科陈茂教授团队:从瓣膜支架的形态探究经导管主动脉人工瓣膜与主动脉瓣环以上解剖结构间的相互作用

四川大学华西医院心脏内科陈茂教授团队于2019年6月24日在JACC: Cardiovascular Interventions发表文章“Understanding the Interaction Between Transcatheter Aortic Valve Prostheses and Supra-Annular Structures From Post-Implant Stent Geometry”(影响因子9.54)(长按下方二维码即可阅读原文)。


不同于外科开胸主动脉瓣置换术中可以在直视下测量患者主动脉根部的大小从而选择人工瓣膜的尺寸,经导管主动脉瓣置换术(TAVR)需要在术前通过多模态影像学手段对患者解剖进行详细的评估,从而确定经导管人工主动脉瓣的尺寸。为患者选择合适的瓣膜尺寸,对TAVR的效果有着重要意义。过大的尺寸可能造成主动脉根部结构破裂、瓣膜扩张不良影响瓣膜功能、瓣膜使用寿命缩短等;过小的尺寸又可能造成明显的瓣周漏、瓣膜移位等不良结果。业内既往认为经导管人工瓣膜锚定于主动脉瓣环,因此瓣膜尺寸的选择多基于这一结构。陈茂教授团队在临床实践与国际交流中,透过二叶式主动脉瓣及瓣叶严重钙化等挑战解剖(在中国患者中相较于西方更为常见),认识到不少重度主动脉瓣狭窄的患者从瓣环到瓣叶游离缘存在“火山口”型的缩窄,因此瓣环以上的瓣叶等解剖结构对术前选择瓣膜尺寸同样有着重要意义。此理论虽然逐渐得到业内的认可,但目前仍缺乏系统、详细的证据支撑。




本研究使用TAVR术前及术后的CT测量、对比,定义了瓣膜支架上最受到挤压的“腰部”,再通过“腰部”所在平面的解剖回到术前CT定义了对应的“supra-annulus”平面。通过上述两平面与主动脉瓣环的距离与大小的对比,首次证实了瓣环以上约6 mm处存在人工瓣膜支架的另一锚定区域,且较瓣环而言更加限制瓣膜支架的扩张。这一发现,打破了目前主流的“唯瓣环论”,将为TAVR术前评估及瓣膜尺寸的选择提供新的理论依据,特别对于国内常见的二叶式主动脉瓣及瓣叶严重钙化的病例,有望改进目前的评估策略,获得更好的TAVR疗效。




专家点评


国际知名心内介入专家Azeem Latib医生于同期发表述评,分析了目前基于瓣环选择瓣膜尺寸存在的一些不足并指出对瓣环以上瓣叶结构的认识尚缺乏证据。述评中肯定了本研究的创新性,认为研究利用术后CT以瓣膜支架的压缩率间接地替代显示支架的锚定点是科学可行的,结果及时地填补了一些认识空缺并有利于进一步研究的进行。但同时也指出研究中由于纳入了较多的二叶式主动脉瓣及瓣叶严重钙化的患者且仅涉及一种人工瓣膜的设计类型,研究的结果对于解剖难度较为简单的患者、使用其他类型瓣膜的患者等是否适用值得探讨。


在0型二叶瓣患者中确定瓣环,以及如何仅凭借术前CT来预测瓣膜植入后将最限制瓣膜扩张的位置仍然具有挑战性。此研究所初步展示的瓣环以上瓣叶结构的锚定功能有潜力成为在一些困难解剖中为患者选择更适宜的瓣膜尺寸的理论依据,但是否能演变为具有可重复性的瓣膜尺寸选择策略及其安全性、有效性值得研究团队继续挖掘。


本专家述评详情参见:

http://interventions.onlinejacc.org/content/12/12/1172




Azeem Latib, MD:现就职于纽约蒙特费奥雷医疗中心心脏内科,是心内介入领域两大学术会议EuroPCR及TCT的学术委员会成员,在冠心病与瓣膜病的介入治疗方向享有国际声誉。


作者投稿心得


本研究所涉及的理论在国际会议上提出之初,许多同行并不认同。这反映了在已有被广泛接受的理论时提出并发表新的观点是很困难的,同行评审往往会有很多的质疑。新理论的开创文章多数暂时无法为所有质疑提供满意的解答,在成文的过程中就需要考虑如何以一种最能让人接受的方式来呈现和讨论得出的结果,做到既准确、全面地展示研究中得到的结果,又不过度地渲染其对原有理论的突破。类似的研究应该尽量把握好平衡,避免引起审稿人的反感。


通信作者




陈茂,四川大学华西医院心脏内科主任、教授、博士生导师。现任中华医学会心血管分会结构性心脏病学组组长,中华医学会心血管病学分会常委,中国医师协会心血管内科医师分会常委,国家“万人计划”科技创新领军人才。担任成都国际心脏瓣膜病介入治疗学术会议(PCR—CIT China Chengdu Valves)、中国中西部心血管病会议执行主席,心脏瓣膜病微创治疗会议伦敦瓣膜会(PCR London Valves)、心脏瓣膜病微创治疗会议东京瓣膜会(PCR Tokyo Valves)会议联合国际主席,及ESC、PCR、TCT、CSI等知名国际会议的专家委员。在科研项目方面,陈茂教授共负责国家自然科学基金项目3项,国家863计划项目子课题1项,十三五重点研发计划重点专项课题1项,四川省科技厅支撑计划项目1项,四川省青年科技创新团队1项等;获批科研经费合计逾2000万。以第一或通讯作者身份在 Nat Rev CardiolEur Heart JJACC Cardiovasc Interv 等国际著名期刊发表 SCI论文70余篇,累计影响因子约300。


第一作者




熊恬园,四川大学华西医院心脏内科2019年留院医师。研究生在读期间共以第一作者身份发表SCI论文十余篇,进行国内外学术会议的口头/壁报交流近十次,博士阶段于加拿大麦吉尔大学健康中心进行联合培养。主要研究内容涉及TAVR治疗三叶式与二叶式主动脉瓣狭窄结局的比较、中国TAVR患者的解剖特点、优化TAVR生物瓣膜尺寸选择等方面。研究成果曾获2019中国介入治疗大会(CIT)青年医师研究奖。


团队简介


四川大学华西医院心脏内科瓣膜病介入治疗团队


四川大学华西医院心脏内科瓣膜病介入治疗团队是由心脏内科主任陈茂教授发起,集合心脏内科、心脏外科、心脏超声科、血管外科、麻醉科、影像科等多科室力量,致力于发展和推广心脏瓣膜病微创治疗技术的复合型医疗团队。自2012年成立以来,团队已完成全球首例经导管主动脉瓣置换术预装载干瓣植入、全国首例经股动脉TAVR手术治疗单纯主动脉瓣反流、我国中西部地区首例TAVR、首例经导管肺动脉瓣置换术。团队成员曾赴英国、法国、美国、日本、德国等国家进行学术交流,并分享“华西经验”,与国内外多个心脏中心建立了密切的合作关系,不断创新发展瓣膜病的微创治疗技术,在国内外享有极高声誉。由于团队在心脏瓣膜病微创化治疗的应用与推广方面做出的贡献,被授予了中华医学科技奖、四川省青年科技创新研究团队、四川省医学科技进步奖等荣誉。



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本文编辑:朱 敏

本文排版:陈红梅 张洪雪


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