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四川大学华西医院神经内科刘鸣教授团队: 中国脑卒中防治——进展与挑战

四川大学华西医院神经内科刘鸣教授团队于2019年4月在The Lancet Neurology上发表封面文章“Stroke in China: advances and challenges in epidemiology, prevention, and management”(影响因子28.755)(长按下方二维码即可阅读原文)。




随着人口老龄化及生活方式的改变,全球脑卒中负担日益加重,在发展中国家尤为突出。本研究对2007年-2018年间中国脑卒中疾病负担和防治相关研究数据进行了时间和空间多重对比与全面分析,揭示了我国脑卒中发生发展及预后的疾病规律,指出了脑卒中防治的现状、取得的进步和面临的挑战,并提出了未来的应对策略。结合本文及刘鸣教授团队2007年在The Lancet Neurology发表的1983年-2006年脑卒中研究数据,国内外读者将对中国改革开放后近40年脑卒中疾病负担和防治情况有一个系统、全面、清晰和快速的了解。该文对中国和世界未来制定脑卒中防治与研究的可行策略提供了重要参考依据,被The Lancet Neurology主编评价为“具有里程碑意义的文章”。。。。。。。。。四川大学华西医院神经内科刘鸣教授团队于2019年4月在The Lancet Neurology上发表封面文章“Stroke in China: advances and challenges in epidemiology, prevention, and management”(影响因子28.755)(长按下方二维码即可阅读原文)。。。。。


本研究主要发现有以下五个方面:

1 中国脑卒中流行趋势和临床特点

中国脑卒中现患人数高居世界首位,脑卒中所致伤残调整生命年(Disability-adjusted life years, DALYs)高于其他所有疾病。脑卒中发病率在过去20年呈上升趋势,与其他发展中国家一致,而与发达国家的下降趋势相反(图1)。脑卒中及相关危险因素负担呈现北高南低、农村高于城市的特点。由于中国人口老龄化持续加剧、高血压等危险因素控制欠满意及专业化脑卒中医疗资源地域和城乡分布不平衡等问题,脑卒中的疾病负担将持续增高,给中国社会带来巨大压力。与发达国家相比,我国脑血管病特点包括发病年龄偏轻、心源性脑梗死占比偏低、急性脑小血管病(包括原发性脑出血和腔梗)占比更高以及脑梗死伴颅内动脉狭窄患者比例较高,这些特点多与社会经济发展水平、生活习惯、高血压等可干预因素相关,是可防可治的。2007年以前中国缺乏脑卒中患者预后的相关数据发表,本文综合分析最新数据,分别报告了脑梗死和脑出血出院时、3个月和1年各时点的病死率和残疾率,发现脑出血的死亡和残疾率高于脑梗死,近20年来我国脑卒中发病率逐年升高而死亡率无明显上升,这可能得益于近年来中国脑卒中循证诊疗指南的推广应用及院内诊疗质量的不断提高。


2 脑卒中防治和研究的不平衡

中国脑卒中患病率仍高于心血管疾病,但脑卒中相关的医疗保健可及性及质量指数(Healthcare access and quality index, HAQ)在32个可防治疾病中居倒数第二位,提示与其他疾病相比,脑卒中的相关投入明显不足,需要引起更多关注并尽快改进。我国脑卒中负担分布呈现城乡和地域不平衡。我国超过一半的人口居住在农村,近10年来城市居民脑卒中患病率呈平稳趋势,而农村患病率显著上升,并在2013年达到城市水平,同期脑卒中病死率农村持续高于城市(图2)。农村地区的血管危险因素(高血压、糖尿病、血脂异常)的知晓率、治疗率和控制率以及新鲜蔬菜水果摄入均低于城市,且吸烟率、空气污染情况均比城市严重。而目前国内脑卒中院内医疗质量和预后研究多在大城市三甲医院开展,缺乏农村地区数据。地域差异方面,东北脑卒中危险因素控制不佳以及西南的医疗资源相对不足是较为突出的问题。东北地区脑卒中及高血压等危险因素的患病率高于其他地区。本文首次分析报告了脑卒中的死亡率/发病率比(Mortality-to-incidence ratio, MIR)在东部和南部沿海地区最低、西南地区最高,与国内每1000名注册医师数量以及授牌卒中中心的分布呈东高西低一致,反映了医疗资源可及性和水平在各大区域分布不均。这与中国总体HAQ分布一致,即北京最高、西藏最低,而HAQ与地区整体社会经济发展水平呈正相关。


3 脑卒中诊断的新问题

由于头部影像学检查在常规体检以及各级医院的普及,无症状的头部CT/MRI脑白质异常信号常被过度诊断为脑梗死并导致过度治疗,不仅给患者带来心理负担,还可能影响脑卒中流行病学数据的精准性。因此,这种诊疗不确定性应该引起医务人员和研究者的重视并通过相关研究为临床诊疗实践提供指导。比如,对于无症状脑白质异常信号是否是血管源性的病变,需要影像学专家与神经内科医生合作研究,达成临床实践中鉴别要点的共识。同样,随着颈动脉超声检查的广泛应用,约1/3的社区居民可检出颈动脉粥样硬化斑块,对无症状斑块患者是否给予他汀类及抗血小板药物目前尚缺乏充分证据。


4 院内诊疗的进步与差距

随着循证医学与临床指南的推广,院内诊疗水平提高,脑卒中的预后有所改善。抗血小板和他汀等治疗措施在临床的应用明显增加,但溶栓、取栓、抗凝、卒中单元、康复等使用仍然不足,在基层医院尤为突出,其原因在于医患双方对于出血等治疗副作用的顾虑及多学科组织协调困难等。另一方面,出血风险小、被认为不良反应不明显的中医药疗法及神经保护剂在国内使用非常广泛,说明安全性和方便性是国内医生和患者在选择治疗措施时更加关注的问题。针对这些相对安全和方便的疗法,应开展更多高质量研究以提供充分的疗效证据。


5 脑卒中的院前管理、二级预防及社区康复

我国脑卒中的院前管理、出院后长期二级预防及康复较十年前明显进步,但全国范围内的普及仍面临多种障碍。院内二级预防的启动相对较好,但社区依从性及伴房颤脑梗死患者的抗凝治疗差距很大。随着三级康复概念的建立,各级医院已不同程度地开展脑卒中院内康复,但社区康复体系尚缺乏专业指导,需要建立脑卒中长期随访体系、探索提高长期康复和二级预防依从性的有效措施。


综上,该论文的新发现和新观点包括:通过全面数据分析报告了中国脑卒中的长期流行趋势,较单篇报告更加系统科学;首次报告了国内脑卒中MIR的地区差异及脑卒中后多时点残疾率数据;着重指出了我国脑卒中防治工作的城乡和地域不均衡问题。作者呼吁,我国未来脑卒中防治工作应在全国范围提供更加均衡的医疗资源和服务、更加积极地推广循证诊疗措施并开展更多高质量的研究。



图1 Prevalence, incidence, and mortality of stroke in China and in comparison with those of other countries



图2 Prevalence and mortality of stroke in urban and rural areas of China

引用本文:Wu S, Wu B, Liu M, et al. Stroke in China: advances and challenges in epidemiology, prevention, and management. Lancet Neurol, 2019, 18(4): 394-405.


专家点评


Michael Brainin:由于中国幅员辽阔、人口众多,以及遗传背景、危险因素和医疗服务可及性的差异,脑卒中负担可能存在差异性。因此,单个流行病学研究不足以全面描述中国的脑卒中情况。吴思缈及其同事在《柳叶刀-神经病学》发表的研究分析了中国脑卒中流行病学研究的大量数据。值得称赞的是,作者通过协调国内外相关领域知名专家,搜集现有众多繁复数据并报告了综合分析结果。作者估计2013年中国有110万人死于脑卒中(同期世界上共有700万人死于脑卒中),北方地区脑卒中患病率、发病率和死亡率均高于其他地区,并推测高血压、空气污染、不健康饮食习惯等危险因素的分布差异是主要原因。中国超过一半人口居住在农村,农村地区脑卒中每年发病率约为300/10万,高于城市地区的200/10万,且农村地区发病率持续增加,而城市地区同期发病率相对平稳。因此,改善农村地区脑卒中医疗状况是亟待关注的问题。随着人口持续增长和老龄化以及危险因素增加,中国乃至全球脑卒中负担将继续增加。尽管许多国家和地区已积极开展脑卒中宣传教育活动,增强群众脑卒中风险意识和推广预防措施仍面临巨大挑战。


全文请见:

https://www.thelancet.com/journals/laneur/article/PIIS1474-4422(19)30023-7/fulltexthttps://www.thelancet.com/journals/laneur/article/PIIS1474-4422(19)30023-7/fulltext



Michael Brainin(世界卒中组织主席):Professor of Clinical Neurology,President of World Stroke Organization (WSO), Director and Chair of the Department of Clinical Neurosciences and Prevention, Danube University in Krems, Austria.


专家点评


Elena Becker-Barroso:脑卒中是由于脑血管堵塞或破裂引起脑梗死或脑出血而导致的一种临床急症,常见症状有面部不对称、肢体无力和语言障碍,如果不能得到及时诊断和治疗可导致死亡。即使能够得到及时治疗,患者也可能因脑卒中的部位重要和面积较大而遗留严重残疾。据最新数据显示,中国每年发生脑卒中可能超过500万例,其发病率高于包括东欧国家在内的大部分其他国家。幸运的是脑卒中可防可治,比如控制高血压、高体重指数以及体力活动过少等危险因素可预防脑卒中发生。为了增强人们对脑卒中这一临床急症的重视以及展示中国近年来在脑卒中诊治方面取得的巨大进步,The Lancet Neurology邀请中国脑卒中领域中一些最好的临床研究者组成作者团队,由四川大学华西医院刘鸣教授牵头,全面分析了中国脑卒中防治领域的最新研究证据。这一具有里程碑意义的文章报告了中国脑卒中的流行病学、诊断、治疗和预后的最新数据。重要的是,该文还设定了持续提高脑卒中临床诊治水平的优先领域,并提出了中国不同区域防治脑卒中的可行策略。我相信,这篇文章将为所有从事脑卒中诊治的临床医生以及致力于降低中国脑卒中疾病负担的公共卫生政策制定者提供极具参考价值的信息源。


全文请见:

https://mp.weixin.qq.com/s/_phh7PhcerHObRX8ZogD1g



Elena Becker-Barroso:Editor in Chief, The Lancet Neurology


作者投稿心得


1.厚积薄发:刘鸣教授团队于1995年开始在SCI期刊发表中国脑卒中研究,分别于2007年和2019年在临床神经病学领域排名第一的学术期刊The Lancet Neurology发表长篇论文,这是团队在脑血管病临床研究领域20多年积累和开拓的结果。


2.开放合作:本文作者团队包括国际知名专家及全国各地共51位学者组成。在论文构思、资料搜集、数据分析、文稿撰写等阶段反复交流讨论,并广泛征集国内外脑血管病专家意见,对数据的准确性、全面性和代表性进行了认真审核和严格把关。


3.工匠精神:作者团队历经近1年时间,检索了国内外多个脑卒中相关信息资源,经过反复数据核查、专家咨询和讨论,对数据进行了全面细致分析以及时空多重对比,最终通过了审稿专家和期刊编辑部严苛的审改要求。


通信作者



刘鸣,医学博士、四川大学华西医院神经内科教授(四川大学二级教授)、博导、学科主任,华西医院脑血管病中心主任。研究生毕业于华西医科大学,在英国爱丁堡、伦敦及牛津等大学研修脑血管病循证防治2年。任中华医学会神经病学分会常委及其脑血管病学组组长,中国医师协会神经内科分会脑血管病专委会副主委及世界卫生组织(WHO)脑血管病工作组委员,世界卒中组织(WSO)会士(Fellow of WSO-FWSO)、《柳叶刀-神经病学》等SCI期刊编委。曾任WSO理事、华西医院神经内科副主任、中国循证医学/Cochrane中心副主任、中国医师协会循证医学专委会副主委等。在脑血管病规范化与个体化诊治循证研究领域特色突出。引进循证医学,是中国循证医学/Cochrane中心创建人之一,率先采用循证医学方法系统研究中国卒中特色疗法(包括中医药)及建立卒中登记库系统研究中国卒中患者特点。参加国际疾病分类ICD-11修订,牵头制定十多部中国脑血管病指南,发表SCI收录论文140多篇,包括JAMA,The Lancet Neurology等期刊及ESI高被引论文等。国家级研究生规划教材《神经内科学》主编,临床医学院研究生心目中的好导师,所带领的团队为四川大学德渥群芳标兵团队。获国家教育部自然科学一等奖等多个奖项。被评为省学术技术带头人、省卫生计生首席专家及卫生部有突出贡献中青年专家等。


第一作者



吴思缈,博士,四川大学华西医院神经内科主治医师,研究员。英国爱丁堡大学神经科学硕士及临床科学博士(Ph.D.)、四川大学临床医学博士(M.D.)。长期从事脑血管病研究及临床工作,四川省医学会神经病学专委会脑血管病学组秘书。主持国家自然科学基金青年基金1项,参与国自然重点国际(地区)合作研究项目、面上项目及四川省科技厅重点研发项目等多个科研课题。以第一作者在The Lancet Neurology,Stroke等学术期刊发表SCI论文十余篇。


共同第一作者



吴波,博士后,四川大学华西医院神经内科教授,科室副主任,博士研究生导师,哈佛大学医学院访问学者。世界卒中组织青年委员,中华医学会神经病学分会青年委员会委员,中华医学会神经病学分会脑血管病学组委员兼秘书,卫生部脑卒中筛查与防治工程委员会第一届中青年专家委员会委员、第二、三届中青年专家委员会常务委员,四川省神经病学专委会青年委员会副主任委员,四川省神经病学专委会脑血管病学组委员,第十批四川省学术和技术带头人后备人选。在The Lancet NeurologyNeurologyStrokeJNNP等杂志上发表论文20余篇,承担4项国家自然科学基金。


团队简介




四川大学华西医院脑血管病中心


刘鸣教授自1997年从英国访学2年回国后,历时20余年培养了一支优秀的脑血管病研究团队,取得了国内外同行公认的研究成果。目前团队科研队伍包括4名正高、3名副高、5名专职博士后,已培养研究生共106人次。在各级科研项目支持下,搭建了临床资源、科研技术、学术交流、国际合作的综合平台,建立并长期运行脑血管病临床数据库、血标本数据库和影像数据库。重视国际交流,与哈佛大学、牛津大学、剑桥大学、爱丁堡大学等世界一流学府建立了长期稳定的合作交流关系。长期致力于脑血管病临床研究和应用基础研究,并积极探索多学科交叉合作及转化医学研究。



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本文编辑:李 伟

本文排版:陈红梅 张洪雪

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