银屑病关节炎（psoriatic arthritis，PsA）是一种在患有或有银屑病潜在风险的患者中具有异质性表现的疾病。临床表现分为肌肉骨骼和非肌肉骨骼的表现，病情活动的慢性 PsA 也常伴发心血管、心理和代谢合并症。尽管治疗 PsA 的改善病情抗风湿药（disease-modifying antirheumatic drugs，DMARDs）数量不断增加，但临床医生在实践中仍需要指南指导临床决策。基于最新的循证研究成果，2019 年欧洲抗风湿病联盟（European League Against Rheumatism，EULAR）在 PsA 药物管理建议 2015 年更新的基础上进行了进一步更新，并提出了新的推荐意见。本文对该指南更新内容进行解读，以期为临床治疗 PsA 提供参考。
银屑病关节炎（psoriatic arthritis，PsA）是一种进展性免疫介导的肌肉骨骼疾病，累及滑膜，附着点和中轴结构。尽管其患病率报道各不相同，然而越来越清楚的认知是 PsA 比以前认为的更常见[1]。其是一种在患有或有银屑病潜在风险的患者中具有异质性表现的疾病。临床表现分为肌肉骨骼和非肌肉骨骼的表现，后者包括皮肤、指甲及潜在的肠道（炎症性肠病）或眼睛（葡萄膜炎）受累。病情活动的慢性 PsA 也常伴发心血管、心理和代谢合并症，明显增加患者经济负担，影响患者生活质量，并增加死亡率[2-5]。尽管在最近的 10 年期间，治疗 PsA 的改善病情抗风湿药（disease-modifying antirheumatic drugs，DMARDs）数量不断增加[6-8]。然而，具有临床指导意义的不同药物的比较研究相当稀少，临床医生在实践中仍需要指南指导[9, 10]。基于最新的循证研究成果，2019 年欧洲抗风湿病联盟（European League Against Rheumatism，EULAR）在 PsA 药物管理建议 2015 年更新的基础上进行了进一步更新[9]，并提出了新的推荐意见[11]。其推荐意见服务于不同利益相关方，例如：① 参与 PsA 患者护理的专家，尤其是风湿病专家和其他健康专业人员（如风湿病专科护士），以及全科医生、皮肤科专家和其他专家；② PsA 患者可以使用这些建议了解当前治疗方法、治疗策略和机会；③ 其他利益相关者，包括政府和医院官员、患者组织、监管机构和报销机构。本文对建议中更新内容进行解读，以期为临床实践提供参考。
1 推荐意见制订
本推荐意见是按照 EULAR 更新标准化操作程序[12]，由 28 名国际工作组成员参与、协商，达成共识后制订，工作组成员来自拥有 15 种不同医疗体系的 15 个欧洲国家：21 名风湿病专家，2 名 PsA 患者，1 名公共卫生健康专家，1 名皮肤病专家和 3 名风湿病研究员/学员。在 2019 年 5 月，将现有的 PsA 疾病管理信息整合为实际的建议；在原推荐意见的基础上根据证据水平和优势确定；通过系统的文献回顾后进行了进一步更新[2]。在面对面会议后，根据 EULAR 程序和牛津循证医学分类，向工作组成员提供了证据类别和每个项目的推荐等级[12, 13]。然后通过电子邮件，对工作组成员之间的一致程度进行匿名投票，投票得分为 0～10 分（10 分表示完全同意），允许计算平均一致程度。
2 推荐意见更新及解读
2.1 总体原则
2.1.1 总体原则
与 2015 年相比大部分没有改变。在原有的 5 项原则的基础上增加了 1 项，即原则 E；原有的原则 E 顺延为原则 F，并在措辞上稍作修改。
2.1.2 原则 A
银屑病关节炎是一种异质性、可进展为重症的疾病，需要多学科讨论治疗。一致性水平为 9.9±0.4。
2.1.3 原则 B
银屑病关节炎患者的治疗应以最佳医疗护理为目标，必须建立在患者和风湿病专家在考虑疗效、安全性和费用后共同决策的基础上。一致性水平为 9.8±0.5。
2.1.4 原则 C
风湿病医师应主要负责处理银屑病关节炎患者肌肉骨骼症状，当出现严重的皮肤病变时，风湿病医师应当联合皮肤科医师共同诊治管理患者。一致性水平为 9.8±0.7。
2.1.5 原则 D
银屑病关节炎患者治疗的主要目标是通过控制症状、防止结构损伤、恢复患者关节正常功能和社会活动，最大程度提高生活质量，而抗炎治疗是达到这些目标的重要组成部分。一致性水平为 9.9±0.4。
2.1.6 原则 E
在治疗银屑病关节炎患者时，应考虑每一种肌肉骨骼表现，并做出相应的治疗决策。一致性水平为 9.9±0.3。原则 E 是一个新的总体原则，它重申了 PsA 患者每种肌肉骨骼表现的重要性：不仅与外周关节炎有关，而且与附着点炎、腱鞘炎、肌腱炎、趾（指）炎和炎性中轴疾病有关[11]。
2.1.7 原则 F
在治疗银屑病关节炎患者时，应考虑非肌肉骨骼表现（皮肤、眼睛和胃肠道）；同时也应考虑如代谢综合征、心血管疾病或抑郁症等共患病。一致性水平为 9.8±0.6。原则 F（2015 年为原则 E）用术语“非肌肉骨骼”取代原有“关节外”，并指出 PsA 相关的器官受累，如银屑病、葡萄膜炎和炎症性肠病。工作组认为“关节外表现”一词是不清晰的，因为在这些上下文中并没有提到它包括的一些中轴或附着端综合征[14-16]。
2.2 推荐意见内容
2.2.1 推荐意见调整情况
与 2015 年相比，由原来的 9 条推荐意见增加为 12 条，即新增推荐意见 5、7 和 12，其中推荐意见 5 的部分内容包含在原推荐意见 3 中；推荐意见 1 和 2 进行了措辞修改；推荐意见 3 进行了重新排序；推荐意见 4、8、9、10 和 11 进行了修改；推荐意见 6 进行了修改合并。
2.2.2 推荐意见 1
治疗目标应通过定期评估疾病活动性和适当调整治疗，达到缓解或低疾病活动度。证据水平为 1b，推荐等级为 A。推荐意见 1 将原有的术语“最低/低”疾病活动度换为现在的术语“低”疾病活动度；定期“监测”换成定期“评估疾病活动性”。更新明确指出，应以缓解或低疾病活动性为目标，删除先前所述的最低疾病活动度（指允许低疾病活动性评估而非目标的评分）[17, 18]。PsA 的缓解很难定义[17]，缓解应视为炎症消除。
2.2.3 推荐意见 2
非甾体抗炎药可用于缓解肌肉骨骼症状和体征。证据水平为 1b，推荐等级为 A。推荐意见 2 在措辞中仅将原有的“在 PsA 患者中”这句删除。
2.2.4 推荐意见 3
应考虑局部注射糖皮质激素作为银屑病关节炎的辅助治疗（证据水平：3b）；也可使用最低有效剂量谨慎地全身应用糖皮质激素（证据水平：4）。推荐等级为 C。推荐意见 3 与 2015 年相比没有变化，但被重新排序，排序提前以便更好地与治疗的不同阶段保持一致[9]。还必须注意，糖皮质激素治疗应仅在短时间内使用。工作组不建议中轴疾病全身应用糖皮质激素[19]。
2.2.5 推荐意见 4
对于多关节炎患者，应迅速开始应用传统合成改善病情抗风湿药（conventional synthetic disease-modifying antirheumatic drug，csDMARD），对于有相关皮肤受累的患者，应首选甲氨蝶呤（methotrexate，MTX）。证据水平：1b，推荐等级为 B。
2.2.6 推荐意见 5
对于单关节炎或寡关节炎患者，尤其有预后不良因素，如结构损伤、高血沉/C 反应蛋白、趾（指）炎或指甲受累，应考虑使用 csDMARD。证据水平为 4；推荐等级为 C。
推荐意见 4 和 5（2015 年的推荐意见 3）的主要变化是将炎症累及多关节与寡关节分开，以确保多关节炎预后较差的性质比以前更为突出。工作组将多关节疾病定义为 5 个或更多活动性（肿胀）关节[20]。“迅速”指 csDMARD 的开始应用迅速，最晚不得超过 2 周。推荐意见 5 强调寡关节病患者应在存在不良预后因素的情况下迅速接受 csDMARD 治疗。关于预后不良相关的因素，系统评价结果提出，除了 2011 年和 2015 年提出的这些因素外，还有指甲受累，并相应地添加到推荐意见 5 中。在原推荐意见中趾（指）炎与附着点炎是放在一起处理的（见 2015 年的推荐意见 9）。现在将“趾（指）炎”作为预后不良因素替换了原推荐意见中“临床相关的关节外表现”放在推荐意见 5 中。由于趾（指）炎与 PsA 的放射学改变有关，而附着点炎则没有，因此工作组认为二者在病理生理学、诊断和预后方面是不同的。此外，尽管缺乏高质量证据，但最近的研究表明，MTX 对趾（指）炎有一定疗效[21]。趾（指）炎现在应该按照关节炎一样来治疗，如果与多关节疾病相关，应该像多关节炎一样治疗。值得注意的是，还没有证据证明非甾体抗炎药对趾（指）炎有效。
2.2.7 推荐意见 6
对于有外周关节炎且至少对一种 csDMARD 反应不佳的患者，应开始使用生物改善病情抗风湿药（biological disease-modifying antirheumatic drug，bDMARD）进行治疗；当有相关皮肤受累时，可优选 IL-17 抑制剂或 IL-12/23 抑制剂。证据水平为 1b，推荐等级 B。推荐意见 6 与 2015 年相比，删除了在“应开始使用 bDMARD 进行治疗”之后的“通常选用一种 TNF 抑制剂”这句话，不限定生物制剂的种类；将原推荐意见中“对于有外周关节炎且至少对一种 csDMARD 反应不佳的患者，对 TNF 抑制剂反应不佳，可考虑使用靶向为 IL-12/23 或 IL-17 通路的 bDMARD”修改为“当有相关皮肤受累时，可优选 IL-17 抑制剂或 IL-12/23 抑制剂”。
由于有研究表明与安慰剂相比，靶向 IL-12/23 和 IL-17 的药物持续有效，长期安全性似乎令人满意[2]。除苏金单抗（secukinumab）外，第二个 IL-17i 药物即伊克木单抗（ixekizumab）自 2015 年获得批准以来，显示出类似的疗效和安全性，这得到工作组的进一步认可[7, 22]。一个与 TNFi-阿达木单抗的对比试验显示伊克木单抗和阿达木单抗对肌肉骨骼表现的疗效相似[23]。此外，工作组特别注意到，最近针对 IL-23-p19 亚单位的生物制剂的研究更优，而且针对这一途径的研究在银屑病中显示出较好的疗效[24–28]。因此，该推荐意见不再给出不同靶向路径生物制剂治疗的建议顺序。在银屑病和 PsA 的试验中 IL-12/23i 和 IL-17i 显示出比 TNFi 对皮肤损害更有效[27, 29, 30]；这一证据证明了推荐意见的后半部分，即建议在相关皮肤受累的患者中使用 IL-12/23i 或 IL-17i，其中“相关”定义为“广泛的或对病人同样重要的”。
2.2.8 推荐意见 7
对于有外周关节炎且对至少一种 csDMARD 和至少一种 bDMARD 反应不佳，或不适用 bDMARD 时的 PsA 患者，可考虑使用酪氨酸激酶（janus kinase，JAK）抑制剂。证据水平为 1b，推荐等级为 B。推荐意见 7 为新增的推荐意见。目前，唯一批准用于 PsA 的 JAK 抑制剂（JAK inhibitor，JAKi）是托法替尼。对于关节受累患者，系统评价结果显示托法替尼可能与 TNFi-阿达木单抗具有相似疗效，但对银屑病疗效较低[2, 31]。在 TNFi 反应不佳的人群中，托法替尼似乎也有令人满意的疗效[2]。按照欧洲药品管理局的批准要求，托法替尼必须与 MTX 联用。在安全性上，因存在一些感染尤其是带状疱疹及最近发现有深静脉血栓风险，故不推荐高剂量的托法替尼用于 PsA，也不推荐通常的 5 mg bid 的剂量用于有心血管危险因素的患者和老年患者[31, 32]。迄今为止，还有两个针对 PsA 的 JAK 抑制剂处于开发阶段。Filgotinib 在 II 期试验中显示出了很好的疗效，而 upadacitinib 被批准用于类风湿性关节炎，并且在 PsA 中也显示出令人鼓舞的结果[8]。推荐意见中的“不适用”指的是，如患者不坚持注射或患者对某种口服药物的强烈偏好（根据首要原则 A 涉及的关于“共同决策”）的情况。然而，工作组一致认为，通常情况下，逐步采用的方法是先使用一种 csDMARD，然后是一种 bDMARD，再是另一种 bDMARD 或一种 JAK 抑制剂。随着新研究证据的不断出现，JAK 抑制剂的当前定位可能会发生变化；这证明在适当的情况下需要不断更新推荐意见。
2.2.9 推荐意见 8
对至少一种 csDMARDs 应答不佳的轻度疾病患者，在 bDMARDs 和 JAK 抑制剂均不适用时可考虑使用磷酸二酯酶-4（phosphodiesterase-4，PDE4）抑制剂。证据水平为 1b，推荐等级为 B。与 2015 年推荐意见类似，本推荐意见为阿普斯特保留了一个特殊的位置：仅当 csDMARD 治疗失败且 bDMARDs 和 JAK 抑制剂不适用时才使用；比原推荐意见增加了“JAK 抑制剂不适用”。但工作组认为，阿普斯特的价值在于其适用于治疗病情相对轻微的或存在其他药物禁忌的患者，如慢性感染患者。轻度疾病在这里被定义为只有很少关节（4 个或更少，即寡关节疾病）、综合评分为低疾病活动性和/或有限的皮肤受累。建议阿普斯特主要用于轻度疾病的原因是在安普斯特的临床试验中，其疗效指标美国风湿病学会 70%（American College of Rheumatology 70%，ACR70）很少出现反应，有时与安慰剂没有区别[33, 34]。此外，仍缺乏阿普斯特改善疾病的影像学数据，因此该药物可能不适用于预后不良的患者。目前正在进行一个应用阿普斯特治疗寡关节疾病的随机对照试验[35]。对这项推荐意见的同意程度低于其他推荐意见，这表明专家们对这种药物的治疗位置有不同的看法。
2.2.10 推荐意见 9
有明确的附着点炎和对非甾体抗炎药或局部注射糖皮质激素反应不佳的患者，应考虑使用 bDMARD 治疗。证据水平为 1b；推荐等级为 B。与 2015 年版本的推荐意见 8 相比，“活动性附着点炎”已被“明确的附着点炎”取代，并省略了最后一句“目前是一种 TNF 抑制剂”。对于附着点炎患者，非甾体抗炎药和局部糖皮质激素是一线治疗；如果对非甾体抗炎药反应不佳、不耐受或禁忌，并且考虑到 csDMARD 对附着点炎无效，可使用 bDMARD（靶向 TNF、IL-17 或 IL-12/23）。这里的“附着点炎”指的是炎症而不是附着点疼痛，现在添加了“明确”一词，以避免过度治疗有其他潜在原因的触发点疼痛（例如伴随的广泛疼痛综合征）[36]。关于 bDMARDs，工作组现在认为所有 bDMARDs 对附着点炎的疗效相似，因此删除了对 TNFi 的推荐。
2.2.11 推荐意见 10
对非甾体抗炎药反应不佳的活动性中轴型疾病的患者，应考虑使用 bDMARD 治疗，根据目前临床实践，优选一种肿瘤坏死因子抑制剂；当有相关皮肤受累时，可能优选 IL-17 抑制剂。证据水平为 1b，推荐等级为 B。与 2015 年相比，本推荐意见在原推荐意见的基础上增加了“当有相关皮肤受累时，可能优选 IL-17 抑制剂”。推荐意见的措辞部分符合国际脊柱关节炎评估协会（Assessment of Spondyloarthritis International Society，ASAS）/EULAR 中轴型脊柱炎（axial spondyloarthritis，axSpA）管理推荐意见的评估[19]，但这些推荐意见尚未说明 IL-17is 的使用。这也反映了在以中轴性疾病为主的情况下，通常情况下 TNFi 仍将是首选的 bDMARD。工作组讨论了苏金单抗在 axSpA 中的疗效，最近有研究已证明其主要对累及中轴的 PsA 的患者有效[37]，然而，在 axSpA 和轴向 PsA 中抑制 IL-17 的长期有效性和安全性的经验有限。在主要累及中轴的 PsA 中，如果存在相关的皮肤受累，IL-17i 将优于 TNFi[23]。然而，如果伴有炎症性肠病或葡萄膜炎，则首选 TNFi（单克隆抗体）。值得注意的是，IL-12/23 通路药物在 axSpA 中没有显示出疗效[38]。因此，鉴于缺乏明确的疗效证据，针对主要累及中轴疾病的患者不推荐使用针对 IL-12/23 的药物或阿巴西普[38]。
2.2.12 推荐意见 11
对 bDMARD 反应不佳或不耐受的患者，应考虑换用另一种类 bDMARD 或靶向合成改善病情抗风湿药（targeted synthetic disease-modifying antirheumatic drug，tsDMARD）（证据水平：1b），包括同一类型中的换用（证据水平：4）。推荐等级为 C。这项推荐意见是对原推荐意见进行了扩展，在对 bDMARD 反应不佳的基础上增加了“不耐受”；在考虑转换上除了另一种类 bDMARD 的基础上，增加了“或 tsDMARD，包括同一类型中的转换”。推荐意见切换到另一个 bDMARD 或 tsDMARD，特别是 JAKi。关于转换的新证据是有限的，通过检索发现只有一个新研究[39]。迄今为止，除了 TNFi 之外，还缺乏针对 bDMARDs 失败后最佳可能策略的研究。工作组已将此主题添加到研究日程中。工作组讨论了已批准用于 PsA 的阿巴西普，因为它的效率相对较低，其地位限于在其他 bDMARD 失败后的潜在用途[40]。
2.2.13 推荐意见 12
对于持续缓解的患者，可考虑谨慎地逐渐减少 DMARDs 用量。证据水平为 4；推荐等级为 C。这是一项新的推荐意见，主要基于在缺乏可靠试验数据的情况下专家们达成的广泛共识。仅有的少量数据表明，在逐渐减量时，有一定的复发风险（关节或皮肤）。在这里定义为完全缓解（而不是低疾病活动）至少连续 6 个月，只有在持续缓解时逐渐减量。这项推荐意见不是建议临床医生停止治疗，而是通过减少剂量或延长间隔时间来寻找最小的有效剂量。寻找最佳的逐渐减量的策略也被作为一个项目添加到研究议程中。
3 展望
该管理建议在原推荐意见的基础上进行了更新，提出肌肉骨骼表现和非肌肉骨骼表现替代了 PsA 关节外表现；明确了 IL-17、IL-12/23 拮抗剂对伴有银屑病皮疹 PsA 的治疗地位，将 tsDMARD 纳入 PsA 治疗推荐，该建议展现了 JAK 抑制剂在关节炎治疗领域的最新研究成果。总之，该建议是在极其不同的医疗体系的影响下，支持了 PsA 管理的决策，并解决了整个疾病谱，是针对生活在不同国家的 PsA 患者的最新治疗建议。
银屑病关节炎（psoriatic arthritis，PsA）是一种进展性免疫介导的肌肉骨骼疾病，累及滑膜，附着点和中轴结构。尽管其患病率报道各不相同，然而越来越清楚的认知是 PsA 比以前认为的更常见[1]。其是一种在患有或有银屑病潜在风险的患者中具有异质性表现的疾病。临床表现分为肌肉骨骼和非肌肉骨骼的表现，后者包括皮肤、指甲及潜在的肠道（炎症性肠病）或眼睛（葡萄膜炎）受累。病情活动的慢性 PsA 也常伴发心血管、心理和代谢合并症，明显增加患者经济负担，影响患者生活质量，并增加死亡率[2-5]。尽管在最近的 10 年期间，治疗 PsA 的改善病情抗风湿药（disease-modifying antirheumatic drugs，DMARDs）数量不断增加[6-8]。然而，具有临床指导意义的不同药物的比较研究相当稀少，临床医生在实践中仍需要指南指导[9, 10]。基于最新的循证研究成果，2019 年欧洲抗风湿病联盟（European League Against Rheumatism，EULAR）在 PsA 药物管理建议 2015 年更新的基础上进行了进一步更新[9]，并提出了新的推荐意见[11]。其推荐意见服务于不同利益相关方，例如：① 参与 PsA 患者护理的专家，尤其是风湿病专家和其他健康专业人员（如风湿病专科护士），以及全科医生、皮肤科专家和其他专家；② PsA 患者可以使用这些建议了解当前治疗方法、治疗策略和机会；③ 其他利益相关者，包括政府和医院官员、患者组织、监管机构和报销机构。本文对建议中更新内容进行解读，以期为临床实践提供参考。
1 推荐意见制订
本推荐意见是按照 EULAR 更新标准化操作程序[12]，由 28 名国际工作组成员参与、协商，达成共识后制订，工作组成员来自拥有 15 种不同医疗体系的 15 个欧洲国家：21 名风湿病专家，2 名 PsA 患者，1 名公共卫生健康专家，1 名皮肤病专家和 3 名风湿病研究员/学员。在 2019 年 5 月，将现有的 PsA 疾病管理信息整合为实际的建议；在原推荐意见的基础上根据证据水平和优势确定；通过系统的文献回顾后进行了进一步更新[2]。在面对面会议后，根据 EULAR 程序和牛津循证医学分类，向工作组成员提供了证据类别和每个项目的推荐等级[12, 13]。然后通过电子邮件，对工作组成员之间的一致程度进行匿名投票，投票得分为 0～10 分（10 分表示完全同意），允许计算平均一致程度。
2 推荐意见更新及解读
2.1 总体原则
2.1.1 总体原则
与 2015 年相比大部分没有改变。在原有的 5 项原则的基础上增加了 1 项，即原则 E；原有的原则 E 顺延为原则 F，并在措辞上稍作修改。
2.1.2 原则 A
银屑病关节炎是一种异质性、可进展为重症的疾病，需要多学科讨论治疗。一致性水平为 9.9±0.4。
2.1.3 原则 B
银屑病关节炎患者的治疗应以最佳医疗护理为目标，必须建立在患者和风湿病专家在考虑疗效、安全性和费用后共同决策的基础上。一致性水平为 9.8±0.5。
2.1.4 原则 C
风湿病医师应主要负责处理银屑病关节炎患者肌肉骨骼症状，当出现严重的皮肤病变时，风湿病医师应当联合皮肤科医师共同诊治管理患者。一致性水平为 9.8±0.7。
2.1.5 原则 D
银屑病关节炎患者治疗的主要目标是通过控制症状、防止结构损伤、恢复患者关节正常功能和社会活动，最大程度提高生活质量，而抗炎治疗是达到这些目标的重要组成部分。一致性水平为 9.9±0.4。
2.1.6 原则 E
在治疗银屑病关节炎患者时，应考虑每一种肌肉骨骼表现，并做出相应的治疗决策。一致性水平为 9.9±0.3。原则 E 是一个新的总体原则，它重申了 PsA 患者每种肌肉骨骼表现的重要性：不仅与外周关节炎有关，而且与附着点炎、腱鞘炎、肌腱炎、趾（指）炎和炎性中轴疾病有关[11]。
2.1.7 原则 F
在治疗银屑病关节炎患者时，应考虑非肌肉骨骼表现（皮肤、眼睛和胃肠道）；同时也应考虑如代谢综合征、心血管疾病或抑郁症等共患病。一致性水平为 9.8±0.6。原则 F（2015 年为原则 E）用术语“非肌肉骨骼”取代原有“关节外”，并指出 PsA 相关的器官受累，如银屑病、葡萄膜炎和炎症性肠病。工作组认为“关节外表现”一词是不清晰的，因为在这些上下文中并没有提到它包括的一些中轴或附着端综合征[14-16]。
2.2 推荐意见内容
2.2.1 推荐意见调整情况
与 2015 年相比，由原来的 9 条推荐意见增加为 12 条，即新增推荐意见 5、7 和 12，其中推荐意见 5 的部分内容包含在原推荐意见 3 中；推荐意见 1 和 2 进行了措辞修改；推荐意见 3 进行了重新排序；推荐意见 4、8、9、10 和 11 进行了修改；推荐意见 6 进行了修改合并。
2.2.2 推荐意见 1
治疗目标应通过定期评估疾病活动性和适当调整治疗，达到缓解或低疾病活动度。证据水平为 1b，推荐等级为 A。推荐意见 1 将原有的术语“最低/低”疾病活动度换为现在的术语“低”疾病活动度；定期“监测”换成定期“评估疾病活动性”。更新明确指出，应以缓解或低疾病活动性为目标，删除先前所述的最低疾病活动度（指允许低疾病活动性评估而非目标的评分）[17, 18]。PsA 的缓解很难定义[17]，缓解应视为炎症消除。
2.2.3 推荐意见 2
非甾体抗炎药可用于缓解肌肉骨骼症状和体征。证据水平为 1b，推荐等级为 A。推荐意见 2 在措辞中仅将原有的“在 PsA 患者中”这句删除。
2.2.4 推荐意见 3
应考虑局部注射糖皮质激素作为银屑病关节炎的辅助治疗（证据水平：3b）；也可使用最低有效剂量谨慎地全身应用糖皮质激素（证据水平：4）。推荐等级为 C。推荐意见 3 与 2015 年相比没有变化，但被重新排序，排序提前以便更好地与治疗的不同阶段保持一致[9]。还必须注意，糖皮质激素治疗应仅在短时间内使用。工作组不建议中轴疾病全身应用糖皮质激素[19]。
2.2.5 推荐意见 4
对于多关节炎患者，应迅速开始应用传统合成改善病情抗风湿药（conventional synthetic disease-modifying antirheumatic drug，csDMARD），对于有相关皮肤受累的患者，应首选甲氨蝶呤（methotrexate，MTX）。证据水平：1b，推荐等级为 B。
2.2.6 推荐意见 5
对于单关节炎或寡关节炎患者，尤其有预后不良因素，如结构损伤、高血沉/C 反应蛋白、趾（指）炎或指甲受累，应考虑使用 csDMARD。证据水平为 4；推荐等级为 C。
推荐意见 4 和 5（2015 年的推荐意见 3）的主要变化是将炎症累及多关节与寡关节分开，以确保多关节炎预后较差的性质比以前更为突出。工作组将多关节疾病定义为 5 个或更多活动性（肿胀）关节[20]。“迅速”指 csDMARD 的开始应用迅速，最晚不得超过 2 周。推荐意见 5 强调寡关节病患者应在存在不良预后因素的情况下迅速接受 csDMARD 治疗。关于预后不良相关的因素，系统评价结果提出，除了 2011 年和 2015 年提出的这些因素外，还有指甲受累，并相应地添加到推荐意见 5 中。在原推荐意见中趾（指）炎与附着点炎是放在一起处理的（见 2015 年的推荐意见 9）。现在将“趾（指）炎”作为预后不良因素替换了原推荐意见中“临床相关的关节外表现”放在推荐意见 5 中。由于趾（指）炎与 PsA 的放射学改变有关，而附着点炎则没有，因此工作组认为二者在病理生理学、诊断和预后方面是不同的。此外，尽管缺乏高质量证据，但最近的研究表明，MTX 对趾（指）炎有一定疗效[21]。趾（指）炎现在应该按照关节炎一样来治疗，如果与多关节疾病相关，应该像多关节炎一样治疗。值得注意的是，还没有证据证明非甾体抗炎药对趾（指）炎有效。
2.2.7 推荐意见 6
对于有外周关节炎且至少对一种 csDMARD 反应不佳的患者，应开始使用生物改善病情抗风湿药（biological disease-modifying antirheumatic drug，bDMARD）进行治疗；当有相关皮肤受累时，可优选 IL-17 抑制剂或 IL-12/23 抑制剂。证据水平为 1b，推荐等级 B。推荐意见 6 与 2015 年相比，删除了在“应开始使用 bDMARD 进行治疗”之后的“通常选用一种 TNF 抑制剂”这句话，不限定生物制剂的种类；将原推荐意见中“对于有外周关节炎且至少对一种 csDMARD 反应不佳的患者，对 TNF 抑制剂反应不佳，可考虑使用靶向为 IL-12/23 或 IL-17 通路的 bDMARD”修改为“当有相关皮肤受累时，可优选 IL-17 抑制剂或 IL-12/23 抑制剂”。
由于有研究表明与安慰剂相比，靶向 IL-12/23 和 IL-17 的药物持续有效，长期安全性似乎令人满意[2]。除苏金单抗（secukinumab）外，第二个 IL-17i 药物即伊克木单抗（ixekizumab）自 2015 年获得批准以来，显示出类似的疗效和安全性，这得到工作组的进一步认可[7, 22]。一个与 TNFi-阿达木单抗的对比试验显示伊克木单抗和阿达木单抗对肌肉骨骼表现的疗效相似[23]。此外，工作组特别注意到，最近针对 IL-23-p19 亚单位的生物制剂的研究更优，而且针对这一途径的研究在银屑病中显示出较好的疗效[24–28]。因此，该推荐意见不再给出不同靶向路径生物制剂治疗的建议顺序。在银屑病和 PsA 的试验中 IL-12/23i 和 IL-17i 显示出比 TNFi 对皮肤损害更有效[27, 29, 30]；这一证据证明了推荐意见的后半部分，即建议在相关皮肤受累的患者中使用 IL-12/23i 或 IL-17i，其中“相关”定义为“广泛的或对病人同样重要的”。
2.2.8 推荐意见 7
对于有外周关节炎且对至少一种 csDMARD 和至少一种 bDMARD 反应不佳，或不适用 bDMARD 时的 PsA 患者，可考虑使用酪氨酸激酶（janus kinase，JAK）抑制剂。证据水平为 1b，推荐等级为 B。推荐意见 7 为新增的推荐意见。目前，唯一批准用于 PsA 的 JAK 抑制剂（JAK inhibitor，JAKi）是托法替尼。对于关节受累患者，系统评价结果显示托法替尼可能与 TNFi-阿达木单抗具有相似疗效，但对银屑病疗效较低[2, 31]。在 TNFi 反应不佳的人群中，托法替尼似乎也有令人满意的疗效[2]。按照欧洲药品管理局的批准要求，托法替尼必须与 MTX 联用。在安全性上，因存在一些感染尤其是带状疱疹及最近发现有深静脉血栓风险，故不推荐高剂量的托法替尼用于 PsA，也不推荐通常的 5 mg bid 的剂量用于有心血管危险因素的患者和老年患者[31, 32]。迄今为止，还有两个针对 PsA 的 JAK 抑制剂处于开发阶段。Filgotinib 在 II 期试验中显示出了很好的疗效，而 upadacitinib 被批准用于类风湿性关节炎，并且在 PsA 中也显示出令人鼓舞的结果[8]。推荐意见中的“不适用”指的是，如患者不坚持注射或患者对某种口服药物的强烈偏好（根据首要原则 A 涉及的关于“共同决策”）的情况。然而，工作组一致认为，通常情况下，逐步采用的方法是先使用一种 csDMARD，然后是一种 bDMARD，再是另一种 bDMARD 或一种 JAK 抑制剂。随着新研究证据的不断出现，JAK 抑制剂的当前定位可能会发生变化；这证明在适当的情况下需要不断更新推荐意见。
2.2.9 推荐意见 8
对至少一种 csDMARDs 应答不佳的轻度疾病患者，在 bDMARDs 和 JAK 抑制剂均不适用时可考虑使用磷酸二酯酶-4（phosphodiesterase-4，PDE4）抑制剂。证据水平为 1b，推荐等级为 B。与 2015 年推荐意见类似，本推荐意见为阿普斯特保留了一个特殊的位置：仅当 csDMARD 治疗失败且 bDMARDs 和 JAK 抑制剂不适用时才使用；比原推荐意见增加了“JAK 抑制剂不适用”。但工作组认为，阿普斯特的价值在于其适用于治疗病情相对轻微的或存在其他药物禁忌的患者，如慢性感染患者。轻度疾病在这里被定义为只有很少关节（4 个或更少，即寡关节疾病）、综合评分为低疾病活动性和/或有限的皮肤受累。建议阿普斯特主要用于轻度疾病的原因是在安普斯特的临床试验中，其疗效指标美国风湿病学会 70%（American College of Rheumatology 70%，ACR70）很少出现反应，有时与安慰剂没有区别[33, 34]。此外，仍缺乏阿普斯特改善疾病的影像学数据，因此该药物可能不适用于预后不良的患者。目前正在进行一个应用阿普斯特治疗寡关节疾病的随机对照试验[35]。对这项推荐意见的同意程度低于其他推荐意见，这表明专家们对这种药物的治疗位置有不同的看法。
2.2.10 推荐意见 9
有明确的附着点炎和对非甾体抗炎药或局部注射糖皮质激素反应不佳的患者，应考虑使用 bDMARD 治疗。证据水平为 1b；推荐等级为 B。与 2015 年版本的推荐意见 8 相比，“活动性附着点炎”已被“明确的附着点炎”取代，并省略了最后一句“目前是一种 TNF 抑制剂”。对于附着点炎患者，非甾体抗炎药和局部糖皮质激素是一线治疗；如果对非甾体抗炎药反应不佳、不耐受或禁忌，并且考虑到 csDMARD 对附着点炎无效，可使用 bDMARD（靶向 TNF、IL-17 或 IL-12/23）。这里的“附着点炎”指的是炎症而不是附着点疼痛，现在添加了“明确”一词，以避免过度治疗有其他潜在原因的触发点疼痛（例如伴随的广泛疼痛综合征）[36]。关于 bDMARDs，工作组现在认为所有 bDMARDs 对附着点炎的疗效相似，因此删除了对 TNFi 的推荐。
2.2.11 推荐意见 10
对非甾体抗炎药反应不佳的活动性中轴型疾病的患者，应考虑使用 bDMARD 治疗，根据目前临床实践，优选一种肿瘤坏死因子抑制剂；当有相关皮肤受累时，可能优选 IL-17 抑制剂。证据水平为 1b，推荐等级为 B。与 2015 年相比，本推荐意见在原推荐意见的基础上增加了“当有相关皮肤受累时，可能优选 IL-17 抑制剂”。推荐意见的措辞部分符合国际脊柱关节炎评估协会（Assessment of Spondyloarthritis International Society，ASAS）/EULAR 中轴型脊柱炎（axial spondyloarthritis，axSpA）管理推荐意见的评估[19]，但这些推荐意见尚未说明 IL-17is 的使用。这也反映了在以中轴性疾病为主的情况下，通常情况下 TNFi 仍将是首选的 bDMARD。工作组讨论了苏金单抗在 axSpA 中的疗效，最近有研究已证明其主要对累及中轴的 PsA 的患者有效[37]，然而，在 axSpA 和轴向 PsA 中抑制 IL-17 的长期有效性和安全性的经验有限。在主要累及中轴的 PsA 中，如果存在相关的皮肤受累，IL-17i 将优于 TNFi[23]。然而，如果伴有炎症性肠病或葡萄膜炎，则首选 TNFi（单克隆抗体）。值得注意的是，IL-12/23 通路药物在 axSpA 中没有显示出疗效[38]。因此，鉴于缺乏明确的疗效证据，针对主要累及中轴疾病的患者不推荐使用针对 IL-12/23 的药物或阿巴西普[38]。
2.2.12 推荐意见 11
对 bDMARD 反应不佳或不耐受的患者，应考虑换用另一种类 bDMARD 或靶向合成改善病情抗风湿药（targeted synthetic disease-modifying antirheumatic drug，tsDMARD）（证据水平：1b），包括同一类型中的换用（证据水平：4）。推荐等级为 C。这项推荐意见是对原推荐意见进行了扩展，在对 bDMARD 反应不佳的基础上增加了“不耐受”；在考虑转换上除了另一种类 bDMARD 的基础上，增加了“或 tsDMARD，包括同一类型中的转换”。推荐意见切换到另一个 bDMARD 或 tsDMARD，特别是 JAKi。关于转换的新证据是有限的，通过检索发现只有一个新研究[39]。迄今为止，除了 TNFi 之外，还缺乏针对 bDMARDs 失败后最佳可能策略的研究。工作组已将此主题添加到研究日程中。工作组讨论了已批准用于 PsA 的阿巴西普，因为它的效率相对较低，其地位限于在其他 bDMARD 失败后的潜在用途[40]。
2.2.13 推荐意见 12
对于持续缓解的患者，可考虑谨慎地逐渐减少 DMARDs 用量。证据水平为 4；推荐等级为 C。这是一项新的推荐意见，主要基于在缺乏可靠试验数据的情况下专家们达成的广泛共识。仅有的少量数据表明，在逐渐减量时，有一定的复发风险（关节或皮肤）。在这里定义为完全缓解（而不是低疾病活动）至少连续 6 个月，只有在持续缓解时逐渐减量。这项推荐意见不是建议临床医生停止治疗，而是通过减少剂量或延长间隔时间来寻找最小的有效剂量。寻找最佳的逐渐减量的策略也被作为一个项目添加到研究议程中。
3 展望
该管理建议在原推荐意见的基础上进行了更新，提出肌肉骨骼表现和非肌肉骨骼表现替代了 PsA 关节外表现；明确了 IL-17、IL-12/23 拮抗剂对伴有银屑病皮疹 PsA 的治疗地位，将 tsDMARD 纳入 PsA 治疗推荐，该建议展现了 JAK 抑制剂在关节炎治疗领域的最新研究成果。总之，该建议是在极其不同的医疗体系的影响下，支持了 PsA 管理的决策，并解决了整个疾病谱，是针对生活在不同国家的 PsA 患者的最新治疗建议。