作为固醇类衍生物，维生素 D 能够促进小肠对钙、磷的吸收，调节骨骼代谢生长[1]、参与体内多种细胞增殖、分化和凋亡[2]，是儿童青少年生长发育必需的营养素。维生素 D 缺乏会导致佝偻病和相关的睡眠障碍、骨骼畸形和精神症状，是长期困扰儿童健康的严重问题[3]。准确了解维生素 D 在儿童青少年中的分布情况对预防佝偻病、促进生长发育具有重要意义。但由于调查对象、时间、地区、诊断标准和检测方法等差异，不同时间地区发表的研究维生素 D 缺乏和不足检出率差异较大，缺乏全面的儿童青少年维生素 D 流行现状及变化趋势分析。因此，本文系统评价我国儿童青少年维生素 D 营养现状，以期为维生素 D 缺乏的早期预防和控制提供依据。
1 资料与方法
1.1 纳入与排除标准
1.1.1 研究类型
横断面研究。
1.1.2 研究对象
6～18 岁的中国儿童青少年。
1.1.3 诊断标准
根据中华医学会儿科学分会儿童保健学组《儿童微量营养素缺乏防治建议》，以血清 25-（OH）D 水平作为判断维生素 D 营养状况判断标准：50～250 nmol/L 为充足，37.5～50 nmol/L 为不足，<12.5 nmol/L 为缺乏。
1.1.4 结局指标
① 维生素 D 缺乏率；② 维生素 D 不足率。
1.1.5 排除标准
① 重复发表的文献；② 调查对象来自医院病例；③ 信息不完整或有逻辑错误的数据。
1.2 文献检索策略
计算机检索 CNKI、WanFang Data、VIP、CBM 和 PubMed 数据库，搜集有关中国儿童青少年维生素 D 水平的横断面研究，检索时限均由建库至 2020 年 9 月。检索采用主题词与自由词相结合的方式进行，同时检索纳入研究的参考文献，以补充获取相关文献。中文检索词包括：维生素 D、儿童、青少年、中小学生、缺乏、不足等；英文检索词包括：Vitamin D、25-Hydroxyvitamin D、cholecalciferol、inadequacy、insufficient、deficiency、child、adolescent、teen、youth、epidemiology、China 等。以 CNKI 数据库为例，其具体检索策略见框 1。
1.3 文献筛选与资料提取
由 2 名研究者独立筛选文献、提取资料并交叉核对。如有分歧，则通过讨论或与第三方协商解决。文献筛选时首先阅读文题，在排除明显不相关的文献后，进一步阅读摘要和全文以确定是否纳入。如有需要，通过邮件、电话联系原始研究作者获取未确定但对本研究非常重要的信息。资料提取内容包括：① 纳入研究第一作者、发表年份等；② 研究对象的年龄、性别、所在地等；③ 偏倚风险评价的关键因素；④ 所关注的结局指标和结果测量数据。
1.4 纳入研究的偏倚风险评价
由 2 名评价者采用目前国际通用的美国医疗保健研究与质量局（Agency for Healthcare Research and Quality，AHRQ）[4]制定的观察性研究评价工具对纳入研究的质量进行评价。该工具包含 11 个条目，分别用“是”，“否”和“不清楚”作答。回答“否”或“不清楚”得 0 分，回答“是”得 1 分。各条目总分 0～3 分为低质量，4～7 分为中等质量，8～11 分为高质量。
1.5 统计分析
采用 Stata 11.0 软件进行统计分析。以发生率[5]为效应分析统计量，并提供其 95%CI。纳入研究结果间的异质性采用 χ2 检验进行分析（检验水准为 α=0.1），同时结合 I2 定量判断异质性大小。若各研究结果间无统计学异质性，则采用固定效应模型进行 Meta 分析；若各研究结果间存在统计学异质性，则进一步分析异质性来源，在排除明显临床异质性的影响后，采用随机效应模型进行 Meta 分析。Meta 分析的水准设为 α=0.05。根据不同性别、年龄、地区（参考通用的南北区域划分标准，以秦岭-淮河线为界）[6]和时期维度进行亚组分析。
2 结果
2.1 文献筛选流程及结果
初检共获得相关文献 1 197 篇，经逐层筛选，最终纳入 23 个横断面研究[7-29]，总样本量为 38 047 例。文献筛选流程及结果见图 1。
图1
文献筛选流程及结果
2.2 纳入研究的基本特征与偏倚风险评价结果
表1
纳入研究的基本特征
表2
纳入研究的偏倚风险评价结果
2.3 Meta 分析结果
2.3.1 总维生素 D 缺乏率和总维生素 D 不足率
共纳入 23 个横断面研究[7-29]。Meta 分析结果显示，中国儿童青少年维生素 D 缺乏率为 27.9%［95%CI（21.9%，33.8%）］，维生素 D 不足率为 31.6%［95%CI（25.7%，37.6%）］（表 3）。
表3
中国儿童青少年维生素 D 缺乏率的 Meta 分析
2.3.2 亚组分析
2.3.2.1 维生素 D 缺乏率
Meta 分析结果显示，女孩维生素 D 缺乏率高于男孩（25.3% vs. 22.5%），10～18 岁儿童青少年高于 6～9 岁（44.9% vs. 32.9%），北方儿童青少年高于南方（36.1% vs. 14.8%），城市儿童青少年高于农村（29.9% vs. 24.9%）（表 3）。
2.3.2.2 维生素 D 不足率
Meta 分析结果显示，女性、6～9 岁年龄段、南方地区、农村儿童维生素 D 不足率依次为 35.4%、38.1%、33.5%、39.4%，分别高于男性、10～18 岁年龄段、北方地区、城市儿童的 33.6%、34.9%、29.8%、28.1%。
2.3.2.3 不同时期维生素 D 合并率
共纳入 21 个横断面研究[7-10, 12, 14-29]。Meta 分析结果显示，与 2011～2014 年相比，2015～2018 年中国儿童青少年维生素 D 不足率（27.3% vs. 35.5%）有所下降，缺乏率（34.9% vs. 17.6%）明显上升。
2.4 敏感性分析
采用逐一删除单个研究的方法进行敏感性分析，结果显示合并率未发生明显改变，提示结果的稳定性较好。
3 讨论
本研究结果显示，全国 1/3 省份都曾开展过儿童青少年维生素 D 状况的流行病学调查，Meta 分析结果显示我国儿童青少年维生素 D 缺乏率和不足率分别为 27.9% 和 31.6%，明显高于 2001～2006 年美国居民健康与营养状况调查（NHANES）0～18 岁儿童青少年维生素 D 缺乏率（4.7%）和不足率（18.1%）[30]。可见维生素 D 缺乏已成为当前困扰我国儿童青少年健康成长的问题[31]。
目前，不同研究维生素 D 缺乏率性别差异的结果不尽相同[32, 33]。本研究结果显示女孩维生素 D 缺乏率高于男孩，但差异并不明显，结论有待进一步证明。本研究表明较高年龄段儿童青少年维生素 D 缺乏的发生率更高，与以往研究结果类似[34]。其主要原因可能是儿童进入青春期后出现第二个生长发育高峰，对维生素 D 的需求量大幅提升，然而户外活动时间却大幅缩减，日光暴露缺乏，造成维生素 D 的不足与缺乏。另外，随着年龄增加维生素 D 补充率也逐渐降低，一项调查中国 9 个不同地区儿童青少年维生素 D 补充行为的研究显示，维生素 D 补充率与年龄呈现明显的负相关关系[35]，可能是造成高年龄段儿童维生素 D 缺乏率高的另一个原因。有研究[36]表明，北方儿童青少年维生素 D 缺乏率高于南方，与本研究结果一致。一方面由于北方地区日照时间短，紫外线暴露较南方地区低；另一方面，北方部分城市空气污染较严重，可能阻挡紫外线照射，造成人体自身维生素 D 合成不足。不同时期儿童青少年维生素 D 水平分析结果显示，与 2011～2014 年相比，2015～2018 年我国儿童青少年维生素 D 不足率有所下降，而缺乏率显著升高，反映出当前我国儿童青少年维生素 D 营养状况呈现非良性的发展现状。
本研究的局限性：① 本研究仅纳入横断面研究，受研究设计所限，仅显示不同时期的维生素 D 缺乏发生率，无法对维生素 D 缺乏的相关因素进行分析；② 当前缺乏统一的维生素 D 缺乏和不足标准，纳入研究标准并不完全一致，可能影响结果的准确性；③ 合并分析时存在较大的异质性，由于干扰因素太多，难以通过亚组分析降低异质性。
综上所述，当前证据显示，中国儿童青少年维生素 D 缺乏率较高且呈上升趋势。受纳入研究数量和质量的限制，上述结论尚待更多高质量研究予以验证。
作为固醇类衍生物，维生素 D 能够促进小肠对钙、磷的吸收，调节骨骼代谢生长[1]、参与体内多种细胞增殖、分化和凋亡[2]，是儿童青少年生长发育必需的营养素。维生素 D 缺乏会导致佝偻病和相关的睡眠障碍、骨骼畸形和精神症状，是长期困扰儿童健康的严重问题[3]。准确了解维生素 D 在儿童青少年中的分布情况对预防佝偻病、促进生长发育具有重要意义。但由于调查对象、时间、地区、诊断标准和检测方法等差异，不同时间地区发表的研究维生素 D 缺乏和不足检出率差异较大，缺乏全面的儿童青少年维生素 D 流行现状及变化趋势分析。因此，本文系统评价我国儿童青少年维生素 D 营养现状，以期为维生素 D 缺乏的早期预防和控制提供依据。
1 资料与方法
1.1 纳入与排除标准
1.1.1 研究类型
横断面研究。
1.1.2 研究对象
6～18 岁的中国儿童青少年。
1.1.3 诊断标准
根据中华医学会儿科学分会儿童保健学组《儿童微量营养素缺乏防治建议》，以血清 25-（OH）D 水平作为判断维生素 D 营养状况判断标准：50～250 nmol/L 为充足，37.5～50 nmol/L 为不足，<12.5 nmol/L 为缺乏。
1.1.4 结局指标
① 维生素 D 缺乏率；② 维生素 D 不足率。
1.1.5 排除标准
① 重复发表的文献；② 调查对象来自医院病例；③ 信息不完整或有逻辑错误的数据。
1.2 文献检索策略
计算机检索 CNKI、WanFang Data、VIP、CBM 和 PubMed 数据库，搜集有关中国儿童青少年维生素 D 水平的横断面研究，检索时限均由建库至 2020 年 9 月。检索采用主题词与自由词相结合的方式进行，同时检索纳入研究的参考文献，以补充获取相关文献。中文检索词包括：维生素 D、儿童、青少年、中小学生、缺乏、不足等；英文检索词包括：Vitamin D、25-Hydroxyvitamin D、cholecalciferol、inadequacy、insufficient、deficiency、child、adolescent、teen、youth、epidemiology、China 等。以 CNKI 数据库为例，其具体检索策略见框 1。
1.3 文献筛选与资料提取
由 2 名研究者独立筛选文献、提取资料并交叉核对。如有分歧，则通过讨论或与第三方协商解决。文献筛选时首先阅读文题，在排除明显不相关的文献后，进一步阅读摘要和全文以确定是否纳入。如有需要，通过邮件、电话联系原始研究作者获取未确定但对本研究非常重要的信息。资料提取内容包括：① 纳入研究第一作者、发表年份等；② 研究对象的年龄、性别、所在地等；③ 偏倚风险评价的关键因素；④ 所关注的结局指标和结果测量数据。
1.4 纳入研究的偏倚风险评价
由 2 名评价者采用目前国际通用的美国医疗保健研究与质量局（Agency for Healthcare Research and Quality，AHRQ）[4]制定的观察性研究评价工具对纳入研究的质量进行评价。该工具包含 11 个条目，分别用“是”，“否”和“不清楚”作答。回答“否”或“不清楚”得 0 分，回答“是”得 1 分。各条目总分 0～3 分为低质量，4～7 分为中等质量，8～11 分为高质量。
1.5 统计分析
采用 Stata 11.0 软件进行统计分析。以发生率[5]为效应分析统计量，并提供其 95%CI。纳入研究结果间的异质性采用 χ2 检验进行分析（检验水准为 α=0.1），同时结合 I2 定量判断异质性大小。若各研究结果间无统计学异质性，则采用固定效应模型进行 Meta 分析；若各研究结果间存在统计学异质性，则进一步分析异质性来源，在排除明显临床异质性的影响后，采用随机效应模型进行 Meta 分析。Meta 分析的水准设为 α=0.05。根据不同性别、年龄、地区（参考通用的南北区域划分标准，以秦岭-淮河线为界）[6]和时期维度进行亚组分析。
2 结果
2.1 文献筛选流程及结果
初检共获得相关文献 1 197 篇，经逐层筛选，最终纳入 23 个横断面研究[7-29]，总样本量为 38 047 例。文献筛选流程及结果见图 1。
图1
文献筛选流程及结果
2.2 纳入研究的基本特征与偏倚风险评价结果
表1
纳入研究的基本特征
表2
纳入研究的偏倚风险评价结果
2.3 Meta 分析结果
2.3.1 总维生素 D 缺乏率和总维生素 D 不足率
共纳入 23 个横断面研究[7-29]。Meta 分析结果显示，中国儿童青少年维生素 D 缺乏率为 27.9%［95%CI（21.9%，33.8%）］，维生素 D 不足率为 31.6%［95%CI（25.7%，37.6%）］（表 3）。
表3
中国儿童青少年维生素 D 缺乏率的 Meta 分析
2.3.2 亚组分析
2.3.2.1 维生素 D 缺乏率
Meta 分析结果显示，女孩维生素 D 缺乏率高于男孩（25.3% vs. 22.5%），10～18 岁儿童青少年高于 6～9 岁（44.9% vs. 32.9%），北方儿童青少年高于南方（36.1% vs. 14.8%），城市儿童青少年高于农村（29.9% vs. 24.9%）（表 3）。
2.3.2.2 维生素 D 不足率
Meta 分析结果显示，女性、6～9 岁年龄段、南方地区、农村儿童维生素 D 不足率依次为 35.4%、38.1%、33.5%、39.4%，分别高于男性、10～18 岁年龄段、北方地区、城市儿童的 33.6%、34.9%、29.8%、28.1%。
2.3.2.3 不同时期维生素 D 合并率
共纳入 21 个横断面研究[7-10, 12, 14-29]。Meta 分析结果显示，与 2011～2014 年相比，2015～2018 年中国儿童青少年维生素 D 不足率（27.3% vs. 35.5%）有所下降，缺乏率（34.9% vs. 17.6%）明显上升。
2.4 敏感性分析
采用逐一删除单个研究的方法进行敏感性分析，结果显示合并率未发生明显改变，提示结果的稳定性较好。
3 讨论
本研究结果显示，全国 1/3 省份都曾开展过儿童青少年维生素 D 状况的流行病学调查，Meta 分析结果显示我国儿童青少年维生素 D 缺乏率和不足率分别为 27.9% 和 31.6%，明显高于 2001～2006 年美国居民健康与营养状况调查（NHANES）0～18 岁儿童青少年维生素 D 缺乏率（4.7%）和不足率（18.1%）[30]。可见维生素 D 缺乏已成为当前困扰我国儿童青少年健康成长的问题[31]。
目前，不同研究维生素 D 缺乏率性别差异的结果不尽相同[32, 33]。本研究结果显示女孩维生素 D 缺乏率高于男孩，但差异并不明显，结论有待进一步证明。本研究表明较高年龄段儿童青少年维生素 D 缺乏的发生率更高，与以往研究结果类似[34]。其主要原因可能是儿童进入青春期后出现第二个生长发育高峰，对维生素 D 的需求量大幅提升，然而户外活动时间却大幅缩减，日光暴露缺乏，造成维生素 D 的不足与缺乏。另外，随着年龄增加维生素 D 补充率也逐渐降低，一项调查中国 9 个不同地区儿童青少年维生素 D 补充行为的研究显示，维生素 D 补充率与年龄呈现明显的负相关关系[35]，可能是造成高年龄段儿童维生素 D 缺乏率高的另一个原因。有研究[36]表明，北方儿童青少年维生素 D 缺乏率高于南方，与本研究结果一致。一方面由于北方地区日照时间短，紫外线暴露较南方地区低；另一方面，北方部分城市空气污染较严重，可能阻挡紫外线照射，造成人体自身维生素 D 合成不足。不同时期儿童青少年维生素 D 水平分析结果显示，与 2011～2014 年相比，2015～2018 年我国儿童青少年维生素 D 不足率有所下降，而缺乏率显著升高，反映出当前我国儿童青少年维生素 D 营养状况呈现非良性的发展现状。
本研究的局限性：① 本研究仅纳入横断面研究，受研究设计所限，仅显示不同时期的维生素 D 缺乏发生率，无法对维生素 D 缺乏的相关因素进行分析；② 当前缺乏统一的维生素 D 缺乏和不足标准，纳入研究标准并不完全一致，可能影响结果的准确性；③ 合并分析时存在较大的异质性，由于干扰因素太多，难以通过亚组分析降低异质性。
综上所述，当前证据显示，中国儿童青少年维生素 D 缺乏率较高且呈上升趋势。受纳入研究数量和质量的限制，上述结论尚待更多高质量研究予以验证。
