引用本文： 施雯慧, 张学宁, 王冠融, 孙志明, 周健, 巴磊, 杨月华, 林洁, 张敏, 陈颖, 谭晓艳, 唐少文, 孙大权. 全球 10 种常用宫内节育器有效性的网状 Meta 分析. 中国循证医学杂志, 2021, 21(2): 168-178. doi: 10.7507/1672-2531.202008011 复制
宫内节育器（intrauterine devices，IUD）是我国育龄妇女最主要使用的避孕方法，我国 2.16 亿采取避孕措施的已婚育龄妇女人群中有近 1.13 亿使用 IUD[1]，约占 52.31%。据不完全统计，目前国内上市的 IUD 有 50 余种之多[2]。评价 IUD 有效性和安全性的研究不胜枚举，但结果不尽相同，如原国家人口计生委科技司对 12 万例 IUD 使用者的研究结果发现，TCu380A 避孕有效性较低、副反应发生率较高[3]；而世界卫生组织一项多中心随机对照试验（randomized clinical trial，RCT）结果显示 TCu380A 的意外妊娠率低于 MLCu375[4]。目前已发表的 IUD 相关 Meta 分析[5-8]均基于传统 Meta 分析方法，仅直接比较 2 种干预措施，无法一次性获得多种 IUD 在同一指标上的优劣排序结果，不利于临床医生和医疗管理者在实践中决策使用。因此，本研究采用基于贝叶斯的网状 Meta 分析方法，对使用量大、不良事件报告数多、文献资料多的 10 种国内常用 IUD（TCu220C、TCu380A、元宫 200 型、元宫 300 型、活性金属环型 165、宫铜 200、宫铜 300、活性γ型、GyneFix、MLCu375）的有效性进行网状分析，以期为临床选择提供综合参考。本系统评价已在 PROSPERO 平台注册（注册号：CRD42018085716）。
1 资料与方法
1.1 纳入与排除标准
1.1.1 研究类型
RCT。
1.1.2 研究对象
使用 IUD 避孕的育龄妇女，无论何时置入（经期后、人工流产后、产后立即或哺乳期等）。
1.1.3 干预措施
TCu220C、TCu380A、元宫 200 型、元宫 300 型、活性金属环型 165、宫铜 200、宫铜 300、活性γ型、GyneFix、MLCu375 共 10 种 IUD 两两比较或多组比较。
1.1.4 结局指标
意外妊娠率。
1.1.5 排除标准
① 重复发表或内容存在明显雷同的文献；② 研究设计存在明显错误、统计方法不恰当或样本资料交代不清；③ 数据有误或无法提取，通过联系作者或数据换算等方式仍无法获取。
1.2 文献检索策略
计算机检索 PubMed、The Cochrane Library、EMbase、Web of Science、POPLINE、CNKI、WanFang Data、SinoMed、CMCI 和 ChiCTR 等数据库和网站，搜集有关 10 种常用 IUD 有效性的 RCT，检索时限均从建库至 2019 年 12 月 31 日。中文检索词包括：T 型、T 铜、TCu、copperT、元宫、铜 220、活性金属环型 165、铜 165、节育器 165、环 165、Cu165、圆形含铜含吲哚美辛、MLCu375、Cu375、铜 375、ML375、宫腔型、宫型、宫铜、GT、UCD、GCU、铜 200、cu200、宫腔形、copper200、宫形、cu300、铜 300、copper300、GyneFix、吉尼、固定式、无支架、GyneFix、IN 型、活性γ、铜γ、γ药铜、γCu、γ型、γ环、安舒、避孕、节育、IUD、妊娠、脱落、异位、出血、疼痛、续用、副反应、取出、停用、终止、不良、副作用；英文检索词包括：intrauterine device、IUD、intrauterine contraceptive device、IUCD、UCD、intrauterine system、contraception、contraceptive、expulsion、ectopic、perforation、hemorrhage、bleeding、spot、pain、backache、side effect、adverse event、termination。以 PubMed 为例，其具体检索策略见框 1。
1.3 文献筛选与资料提取
由 2 名研究者独立筛选文献、提取资料并交叉核对。如有分歧，则通过讨论或与第三方协商解决。文献筛选时首先阅读文题，在排除明显不相关的文献后，进一步阅读摘要和全文以确定是否纳入。如有需要，通过邮件、电话联系原始研究作者获取未确定但对本研究非常重要的信息。资料提取内容包括：① 纳入研究的基本信息：研究题目、第一作者、发表杂志等；② 研究对象的基线特征和干预措施；③ 偏倚风险评价的关键要素；④ 所关注的结局指标和结果测量数据。
1.4 纳入研究的偏倚风险评价
由 2 名研究者独立评价纳入研究的偏倚风险，并交叉核对结果。偏倚风险评价采用 Cochrane 手册 5.1.0 推荐的 RCT 偏倚风险评估工具[9]。
1.5 统计分析
使用 WinBUGS 1.4.3 软件构建贝叶斯马尔科夫链-蒙特卡罗框架来进行网状 Meta 分析，通过构造马尔科夫链模拟参数联合后验分布，使用函数“mtc.run”产生蒙特卡罗马尔科夫样本。采用随机效应模型，模型链数为 3，迭代次数为 100 000 次，其中前 20 000 次为退火，以消除初始值的影响，后 80 000 次用于抽样，步长为 1。合并效应指标为相对危险度（risk ratio，RR）及其 95% 置信区间。使用 Stata 13.0 软件绘制环不一致性检验图、网状关系图、排序概率图和漏斗图等。
2 结果
2.1 文献筛选流程及结果
初检共获得相关文献 36 141 篇，经逐层筛选，最终纳入 67 个 RCT[10-76]。文献筛选流程及结果见图 1。
图1
文献筛选流程及结果
*所检索的数据库及检出文献数具体如下：PubMed（
2.2 纳入研究的基本特征
见表 1。
表1
纳入研究的基本特征
2.3 纳入研究的偏倚风险评价结果
见表 2。
表2
纳入研究的偏倚风险评价结果
2.4 纳入研究的不一致性检验
绘制不一致性检验图可见，不一致性因子（inconsistency factors，IF）的 95%CI 下限接近 0，提示闭合环具有一致性。
2.5 网状 Meta 分析结果
2.5.1 网状关系图
随访 1 年时纳入研究的网状关系见图 2。
图2
纳入研究的网状关系图
GammaCu：活性
2.5.2 网状 Meta 分析结果
随访 1 年结果显示，TCu220C 意外妊娠率高于 TCu380A、元宫 200、宫铜 200、宫铜 300、活性γ型和 GyneFix；TCu380A 高于 GyneFix；元宫 300 高于宫铜 200 和 GyneFix；活性金属环型 165 高于宫铜 200 和 GyneFix；MLCu375 高于 TCu380A、宫铜 200、活性γ型和 GyneFix，以上差异均有统计学意义（图 3）。随访 2 年结果显示，TCu220C 意外妊娠率高于 TCu380A、元宫 200、宫铜 300 和 GyneFix；TCu380A 高于元宫 200、GyneFix，低于 MLCu375；活性金属环型 165 高于 GyneFix；元宫 200 低于元宫 300、活性金属环型 165、宫铜 200、活性γ型和 MLCu375，以上差异均有统计学意义（图 4）。
图3
不同 IUD 意外妊娠率比较的网状 Meta 分析联赛图（随访 1 年）
GammaCu：活性
图4
不同 IUD 意外妊娠率比较的 Meta 分析联赛图（随访 2 年）
GammaCu：活性
2.5.3 SUCRA 曲线排序
绘制 10 种 IUD 意外妊娠率的 SUCRA 曲线图可知，随访 1 年时，IUD 有效性排序结果为：宫铜 200>GyneFix>元宫 200>活性γ型>宫铜 300>TCu380A>元宫 300>活性金属环型 165>MLCu375>TCu220C（图 5）；随访 2 年时，IUD 有效性排序结果为：GyneFix>元宫 200>TCu380A>活性γ型>宫铜 300>元宫 300>宫铜 200>MLCu375>TCu220C>活性金属环型 165（图 6）。
图5
10 种 IUD 有效性的 SUCRA 曲线（随访 1 年）
GammaCu：活性
图6
10 种 IUD 有效性的 SUCRA 曲线（随访 2 年）
GammaCu：活性
2.6 发表偏倚检验
针对随访 1 年时的意外妊娠率绘制校正漏斗图进行发表偏倚检验，结果显示，所有的点基本落在漏斗以内，左右较对称，回归线与 X 轴基本平行，说明存在发表偏倚的可能性较小（图 7）。
图7
针对随访 1 年时意外妊娠率的校正漏斗图
3 讨论
全球每年约有 8 500 万例意外妊娠，其中 50% 以人工流产为结局[77]。我国每年人工流产数量接近 1 000 万[78]，意外妊娠和人工流产对女性健康和生活带来严重影响。重视避孕是保护女性生殖健康的第一步[79]。
我国自上世纪 50 年代末开始推广使用 IUD 后，引进了多种国际上普遍使用的 IUD，如 TCu220C、TCu380A、MLCu375、GyneFix 等，也先后研制成功γ型、宫腔形、元宫型、记忆合金 IUD，拉开了国内科学家对 IUD 进行完善和创新开发的序幕[80]。评价 IUD 的有效性（即避孕效果）时，常以每 100 例妇女在使用 1 年时的意外妊娠率为指标。国外相关指南往往将 IUD 分为含铜 IUD 和含孕激素的宫内节育系统分为两类进行描述。世界卫生组织在《避孕方法选用实践推荐》中列举了各类避孕方法的有效性，其中含铜 IUD 使用 1 年的意外妊娠率在 0.8% 左右，含孕激素的宫内节育系统使用 1 年的意外妊娠率在 0.2% 左右[81]。但含铜 IUD 的不同具体类型的有效性有无差异则不得而知。
本研究对 10 种国内常用的含铜 IUD 的有效性进行了网状 Meta 分析，结果显示，随访 1 年时，TCu220C 因意外妊娠终止的风险高于 TCu380A、元宫 200、宫铜 200、宫铜 300、活性γ型和 GyneFix；TCu380A 高于 GyneFix；元宫 300 高于宫铜 200、GyneFix；活性金属环型 165 高于宫铜 200、GyneFix；TCu380A、宫铜 200、活性γ型、GyneFix 均低于 MLCu375。随访 2 年时，TCu220C 因意外妊娠终止的风险高于 TCu380A、元宫 200、宫铜 300 和 GyneFix；TCu380A 高于元宫 200、GyneFix，低于 MLCu375；活性金属环型 165 高于 GyneFix；元宫 200 低于元宫 300、活性金属环型 165、宫铜 200、活性γ型和 MLCu375。国内既往开展的传统 Meta 分析中，张磊[5]、何浪驰[82]等的研究结果提示，随访 1、2 年时，GyneFix 的有效性优于 TCu220C；肖劲松等[6]的结果表明，随访 1、2 年时，TCu380A 的有效性优于 MLCu375；孙志明等[83]的分析显示，随访 1 年时，宫铜 200 的有效性优于 TCu220C；这些结果均与本网状 Meta 结果均一致。
Kulier 等[84]对 10 种含铜有支架的 IUD 进行传统 Meta 分析（纳入 35 个 RCT），发现 TCu380A 的妊娠率低于 MLCu375、MLCu250、TCu220C 和 TCu200，提示高铜表面积的 IUD 有效性优于低铜 IUD。从含铜 IUD 的避孕机制来看，IUD 中的铜在宫腔内溶蚀，释放出来的铜离子能增加对精子的毒性作用，抑制其活性；也能作用于子宫内膜，抑制上皮细胞成熟和粘液合成，从而影响受精卵着床[85]。但本研究的概率排序结果并未印证这个规律，意外妊娠风险概率较低的既有 GyneFix（铜表面积 330 mm2）、活性γ型（铜表面积 380 mm2）等高铜 IUD，也有元宫 200（铜表面积 200 mm2）等低铜 IUD，而 MLCu375（铜表面积 375 mm2）、元宫 300（铜表面积 300 mm2）等高铜 IUD 发生意外妊娠风险的概率反而较高。我们认为，一方面，概率排序结果仅是可能排序，不能作为单独参考依据；另一方面，纳入研究诊断的意外妊娠包括带器妊娠和脱器妊娠，脱器妊娠不仅取决于 IUD 的铜表面积，更可能因为 IUD 易脱落而导致。如 O’Brien 等[86]曾比较 GyneFix 与 TCu380A 发现，随访 1、2 年时，GyneFix 与 TCu380A 妊娠率的差异无统计学意义，而随访 3～6 年时，GyneFix 妊娠率低于 TCu380A，差异有统计学意义，该研究分析发现，使用早期 GyneFix 的妊娠率较高可能是因为放置器设计不合理导致早期脱落率高。在本研究中，MLCu375 由于支架两臂柔软下垂，对宫腔支撑力较小导致脱落率较高，尽管其铜表面积较大，也可能导致较高意外妊娠率。
本研究的局限性：① 部分研究在寿命表法指标上交代不清（未明确使用何种寿命表法计算，混淆净率和粗率），因而本研究仅提取了频数和率的相关数据，未提取寿命表粗率进行分析；② 部分纳入研究未报道随机方法、盲法、分配隐藏等研究，可能存在选择、测量等多种偏倚；③ 纳入研究远期随访结果少，无法评价 IUD 的远期有效性；④ 部分研究有 IUD 的发明者或发明单位支持或参与，可能存在潜在的利益关系。
综上所述，现有证据表明，GyneFix 和元宫 200 使用 1 年、2 年时发生意外妊娠的风险较低，短期有效性较好。受纳入研究数量和质量的限制，上述结论尚待更多高质量研究予以验证。
宫内节育器（intrauterine devices，IUD）是我国育龄妇女最主要使用的避孕方法，我国 2.16 亿采取避孕措施的已婚育龄妇女人群中有近 1.13 亿使用 IUD[1]，约占 52.31%。据不完全统计，目前国内上市的 IUD 有 50 余种之多[2]。评价 IUD 有效性和安全性的研究不胜枚举，但结果不尽相同，如原国家人口计生委科技司对 12 万例 IUD 使用者的研究结果发现，TCu380A 避孕有效性较低、副反应发生率较高[3]；而世界卫生组织一项多中心随机对照试验（randomized clinical trial，RCT）结果显示 TCu380A 的意外妊娠率低于 MLCu375[4]。目前已发表的 IUD 相关 Meta 分析[5-8]均基于传统 Meta 分析方法，仅直接比较 2 种干预措施，无法一次性获得多种 IUD 在同一指标上的优劣排序结果，不利于临床医生和医疗管理者在实践中决策使用。因此，本研究采用基于贝叶斯的网状 Meta 分析方法，对使用量大、不良事件报告数多、文献资料多的 10 种国内常用 IUD（TCu220C、TCu380A、元宫 200 型、元宫 300 型、活性金属环型 165、宫铜 200、宫铜 300、活性γ型、GyneFix、MLCu375）的有效性进行网状分析，以期为临床选择提供综合参考。本系统评价已在 PROSPERO 平台注册（注册号：CRD42018085716）。
1 资料与方法
1.1 纳入与排除标准
1.1.1 研究类型
RCT。
1.1.2 研究对象
使用 IUD 避孕的育龄妇女，无论何时置入（经期后、人工流产后、产后立即或哺乳期等）。
1.1.3 干预措施
TCu220C、TCu380A、元宫 200 型、元宫 300 型、活性金属环型 165、宫铜 200、宫铜 300、活性γ型、GyneFix、MLCu375 共 10 种 IUD 两两比较或多组比较。
1.1.4 结局指标
意外妊娠率。
1.1.5 排除标准
① 重复发表或内容存在明显雷同的文献；② 研究设计存在明显错误、统计方法不恰当或样本资料交代不清；③ 数据有误或无法提取，通过联系作者或数据换算等方式仍无法获取。
1.2 文献检索策略
计算机检索 PubMed、The Cochrane Library、EMbase、Web of Science、POPLINE、CNKI、WanFang Data、SinoMed、CMCI 和 ChiCTR 等数据库和网站，搜集有关 10 种常用 IUD 有效性的 RCT，检索时限均从建库至 2019 年 12 月 31 日。中文检索词包括：T 型、T 铜、TCu、copperT、元宫、铜 220、活性金属环型 165、铜 165、节育器 165、环 165、Cu165、圆形含铜含吲哚美辛、MLCu375、Cu375、铜 375、ML375、宫腔型、宫型、宫铜、GT、UCD、GCU、铜 200、cu200、宫腔形、copper200、宫形、cu300、铜 300、copper300、GyneFix、吉尼、固定式、无支架、GyneFix、IN 型、活性γ、铜γ、γ药铜、γCu、γ型、γ环、安舒、避孕、节育、IUD、妊娠、脱落、异位、出血、疼痛、续用、副反应、取出、停用、终止、不良、副作用；英文检索词包括：intrauterine device、IUD、intrauterine contraceptive device、IUCD、UCD、intrauterine system、contraception、contraceptive、expulsion、ectopic、perforation、hemorrhage、bleeding、spot、pain、backache、side effect、adverse event、termination。以 PubMed 为例，其具体检索策略见框 1。
1.3 文献筛选与资料提取
由 2 名研究者独立筛选文献、提取资料并交叉核对。如有分歧，则通过讨论或与第三方协商解决。文献筛选时首先阅读文题，在排除明显不相关的文献后，进一步阅读摘要和全文以确定是否纳入。如有需要，通过邮件、电话联系原始研究作者获取未确定但对本研究非常重要的信息。资料提取内容包括：① 纳入研究的基本信息：研究题目、第一作者、发表杂志等；② 研究对象的基线特征和干预措施；③ 偏倚风险评价的关键要素；④ 所关注的结局指标和结果测量数据。
1.4 纳入研究的偏倚风险评价
由 2 名研究者独立评价纳入研究的偏倚风险，并交叉核对结果。偏倚风险评价采用 Cochrane 手册 5.1.0 推荐的 RCT 偏倚风险评估工具[9]。
1.5 统计分析
使用 WinBUGS 1.4.3 软件构建贝叶斯马尔科夫链-蒙特卡罗框架来进行网状 Meta 分析，通过构造马尔科夫链模拟参数联合后验分布，使用函数“mtc.run”产生蒙特卡罗马尔科夫样本。采用随机效应模型，模型链数为 3，迭代次数为 100 000 次，其中前 20 000 次为退火，以消除初始值的影响，后 80 000 次用于抽样，步长为 1。合并效应指标为相对危险度（risk ratio，RR）及其 95% 置信区间。使用 Stata 13.0 软件绘制环不一致性检验图、网状关系图、排序概率图和漏斗图等。
2 结果
2.1 文献筛选流程及结果
初检共获得相关文献 36 141 篇，经逐层筛选，最终纳入 67 个 RCT[10-76]。文献筛选流程及结果见图 1。
图1
文献筛选流程及结果
*所检索的数据库及检出文献数具体如下：PubMed（
2.2 纳入研究的基本特征
见表 1。
表1
纳入研究的基本特征
2.3 纳入研究的偏倚风险评价结果
见表 2。
表2
纳入研究的偏倚风险评价结果
2.4 纳入研究的不一致性检验
绘制不一致性检验图可见，不一致性因子（inconsistency factors，IF）的 95%CI 下限接近 0，提示闭合环具有一致性。
2.5 网状 Meta 分析结果
2.5.1 网状关系图
随访 1 年时纳入研究的网状关系见图 2。
图2
纳入研究的网状关系图
GammaCu：活性
2.5.2 网状 Meta 分析结果
随访 1 年结果显示，TCu220C 意外妊娠率高于 TCu380A、元宫 200、宫铜 200、宫铜 300、活性γ型和 GyneFix；TCu380A 高于 GyneFix；元宫 300 高于宫铜 200 和 GyneFix；活性金属环型 165 高于宫铜 200 和 GyneFix；MLCu375 高于 TCu380A、宫铜 200、活性γ型和 GyneFix，以上差异均有统计学意义（图 3）。随访 2 年结果显示，TCu220C 意外妊娠率高于 TCu380A、元宫 200、宫铜 300 和 GyneFix；TCu380A 高于元宫 200、GyneFix，低于 MLCu375；活性金属环型 165 高于 GyneFix；元宫 200 低于元宫 300、活性金属环型 165、宫铜 200、活性γ型和 MLCu375，以上差异均有统计学意义（图 4）。
图3
不同 IUD 意外妊娠率比较的网状 Meta 分析联赛图（随访 1 年）
GammaCu：活性
图4
不同 IUD 意外妊娠率比较的 Meta 分析联赛图（随访 2 年）
GammaCu：活性
2.5.3 SUCRA 曲线排序
绘制 10 种 IUD 意外妊娠率的 SUCRA 曲线图可知，随访 1 年时，IUD 有效性排序结果为：宫铜 200>GyneFix>元宫 200>活性γ型>宫铜 300>TCu380A>元宫 300>活性金属环型 165>MLCu375>TCu220C（图 5）；随访 2 年时，IUD 有效性排序结果为：GyneFix>元宫 200>TCu380A>活性γ型>宫铜 300>元宫 300>宫铜 200>MLCu375>TCu220C>活性金属环型 165（图 6）。
图5
10 种 IUD 有效性的 SUCRA 曲线（随访 1 年）
GammaCu：活性
图6
10 种 IUD 有效性的 SUCRA 曲线（随访 2 年）
GammaCu：活性
2.6 发表偏倚检验
针对随访 1 年时的意外妊娠率绘制校正漏斗图进行发表偏倚检验，结果显示，所有的点基本落在漏斗以内，左右较对称，回归线与 X 轴基本平行，说明存在发表偏倚的可能性较小（图 7）。
图7
针对随访 1 年时意外妊娠率的校正漏斗图
3 讨论
全球每年约有 8 500 万例意外妊娠，其中 50% 以人工流产为结局[77]。我国每年人工流产数量接近 1 000 万[78]，意外妊娠和人工流产对女性健康和生活带来严重影响。重视避孕是保护女性生殖健康的第一步[79]。
我国自上世纪 50 年代末开始推广使用 IUD 后，引进了多种国际上普遍使用的 IUD，如 TCu220C、TCu380A、MLCu375、GyneFix 等，也先后研制成功γ型、宫腔形、元宫型、记忆合金 IUD，拉开了国内科学家对 IUD 进行完善和创新开发的序幕[80]。评价 IUD 的有效性（即避孕效果）时，常以每 100 例妇女在使用 1 年时的意外妊娠率为指标。国外相关指南往往将 IUD 分为含铜 IUD 和含孕激素的宫内节育系统分为两类进行描述。世界卫生组织在《避孕方法选用实践推荐》中列举了各类避孕方法的有效性，其中含铜 IUD 使用 1 年的意外妊娠率在 0.8% 左右，含孕激素的宫内节育系统使用 1 年的意外妊娠率在 0.2% 左右[81]。但含铜 IUD 的不同具体类型的有效性有无差异则不得而知。
本研究对 10 种国内常用的含铜 IUD 的有效性进行了网状 Meta 分析，结果显示，随访 1 年时，TCu220C 因意外妊娠终止的风险高于 TCu380A、元宫 200、宫铜 200、宫铜 300、活性γ型和 GyneFix；TCu380A 高于 GyneFix；元宫 300 高于宫铜 200、GyneFix；活性金属环型 165 高于宫铜 200、GyneFix；TCu380A、宫铜 200、活性γ型、GyneFix 均低于 MLCu375。随访 2 年时，TCu220C 因意外妊娠终止的风险高于 TCu380A、元宫 200、宫铜 300 和 GyneFix；TCu380A 高于元宫 200、GyneFix，低于 MLCu375；活性金属环型 165 高于 GyneFix；元宫 200 低于元宫 300、活性金属环型 165、宫铜 200、活性γ型和 MLCu375。国内既往开展的传统 Meta 分析中，张磊[5]、何浪驰[82]等的研究结果提示，随访 1、2 年时，GyneFix 的有效性优于 TCu220C；肖劲松等[6]的结果表明，随访 1、2 年时，TCu380A 的有效性优于 MLCu375；孙志明等[83]的分析显示，随访 1 年时，宫铜 200 的有效性优于 TCu220C；这些结果均与本网状 Meta 结果均一致。
Kulier 等[84]对 10 种含铜有支架的 IUD 进行传统 Meta 分析（纳入 35 个 RCT），发现 TCu380A 的妊娠率低于 MLCu375、MLCu250、TCu220C 和 TCu200，提示高铜表面积的 IUD 有效性优于低铜 IUD。从含铜 IUD 的避孕机制来看，IUD 中的铜在宫腔内溶蚀，释放出来的铜离子能增加对精子的毒性作用，抑制其活性；也能作用于子宫内膜，抑制上皮细胞成熟和粘液合成，从而影响受精卵着床[85]。但本研究的概率排序结果并未印证这个规律，意外妊娠风险概率较低的既有 GyneFix（铜表面积 330 mm2）、活性γ型（铜表面积 380 mm2）等高铜 IUD，也有元宫 200（铜表面积 200 mm2）等低铜 IUD，而 MLCu375（铜表面积 375 mm2）、元宫 300（铜表面积 300 mm2）等高铜 IUD 发生意外妊娠风险的概率反而较高。我们认为，一方面，概率排序结果仅是可能排序，不能作为单独参考依据；另一方面，纳入研究诊断的意外妊娠包括带器妊娠和脱器妊娠，脱器妊娠不仅取决于 IUD 的铜表面积，更可能因为 IUD 易脱落而导致。如 O’Brien 等[86]曾比较 GyneFix 与 TCu380A 发现，随访 1、2 年时，GyneFix 与 TCu380A 妊娠率的差异无统计学意义，而随访 3～6 年时，GyneFix 妊娠率低于 TCu380A，差异有统计学意义，该研究分析发现，使用早期 GyneFix 的妊娠率较高可能是因为放置器设计不合理导致早期脱落率高。在本研究中，MLCu375 由于支架两臂柔软下垂，对宫腔支撑力较小导致脱落率较高，尽管其铜表面积较大，也可能导致较高意外妊娠率。
本研究的局限性：① 部分研究在寿命表法指标上交代不清（未明确使用何种寿命表法计算，混淆净率和粗率），因而本研究仅提取了频数和率的相关数据，未提取寿命表粗率进行分析；② 部分纳入研究未报道随机方法、盲法、分配隐藏等研究，可能存在选择、测量等多种偏倚；③ 纳入研究远期随访结果少，无法评价 IUD 的远期有效性；④ 部分研究有 IUD 的发明者或发明单位支持或参与，可能存在潜在的利益关系。
综上所述，现有证据表明，GyneFix 和元宫 200 使用 1 年、2 年时发生意外妊娠的风险较低，短期有效性较好。受纳入研究数量和质量的限制，上述结论尚待更多高质量研究予以验证。
