引用本文： 张立, 刘惠祥, 马超, 王中, 叶经纬. 神经内镜下脑内血肿清除术治疗高血压相关脑出血的效果及预后影响因素分析. 中国循证医学杂志, 2020, 20(12): 1379-1384. doi: 10.7507/1672-2531.202004086 复制
高血压相关脑出血（hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH）是高血压最严重的并发症，也是临床上的常见病和多发病，具有起病急、病情进展快及致死致残率高等特点[1]。HICH 发生时，血肿周围的脑组织首先受到不可逆性损伤，随着损伤部位压力逐渐升高，新血肿形成后的占位效应或血肿吸收分解释放的自由基及神经毒性物质等将造成脑组织继发性损伤。血肿压迫及继发性脑水肿被认为是导致患者不良预后的决定性因素，早期清除颅内血肿，阻止血肿继发病理改变导致的脑组织损伤对改善患者预后具有至关重要的作用[2, 3]。因此，对有手术指征的 HICH 患者，手术治疗常作为 HICH 首选治疗方式。现有手术方式可分为：开颅脑内血肿清除术、血肿穿刺引流术和神经内镜下血肿清除术。由于血肿穿刺引流术为非可视化操作，血肿清除率低，且术后再出血风险较高，我院已不再开展。而开颅脑内血肿清除术虽然技术门槛低，可及时、有效止血和清除血肿，但其会对手术入路及病灶周围正常脑组织造成额外损伤，甚至可能加重患者神经功能受损[4]。随着神经内镜技术的不断进步，神经内镜微创手术凭借损伤小、出血量少、术后患者恢复快等优势，近年来已被应用到多种脑部疾病的手术中[5]。但其技术门槛相对较高，需对手术医师进行专门的神经内镜培训，否则可能因操作不当造成不可逆的医源性损伤。本研究旨在评价神经内镜下脑内血肿清除术治疗 HICH 的疗效并探讨影响患者术后预后的相关因素，以期为临床诊疗提供参考。
1 资料与方法
1.1 纳入与排除标准
选取 2015 年 10 月～2019 年 5 月我院收治的 HICH 患者作为研究对象，纳入标准：① 诊断符合中华医学会神经病学分会脑血管疾病组制订的《中国脑出血诊治指南》中关于 HICH 的诊断标准[6]；② 患者首次头颅 CT 检查结果提示幕上出血量≥30 mL 或幕下出血量≥10 mL；③ 有明确的高血压病史；④ 出血时间≤72 h。
排除标准：① 由脑动脉瘤、血管畸形等其他原因导致的脑出血；② 由血液系统疾病或肝脏疾病导致的血小板或凝血因子相关性脑出血；③ 合并心、肝、肾等重要脏器功能不全，不能耐受手术的患者。
本研究经本院伦理审查委员会审查通过，患者及家属对研究内容知情，并签署知情同意书。根据患者及家属意愿，将纳入患者分为两组：试验组采用神经内镜下脑内血肿清除术；对照组采用传统开颅脑内血肿清除术。
1.2 结局指标
1.2.1 手术指标和术后恢复情况
记录所有患者手术时间、术中出血量、血肿清除率、ICU 治疗时间等手术指标。根据头颅 CT 检查结果计算术后 7 天脑水肿体积（π/6×长×宽×层面）。采用美国强生 Codeman 型颅内压监护仪监测手术前后颅内压水平。分别采用美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）和日常生活活动能力量表（ADL）评价术前和术后 3 月神经功能和日常生活活动能力。NIHSS 评分越高，表明神经功能损伤越重；ADL 评分越高，说明患者日常生活活动能力越强[7]。术后随访 3 月，记录所有患者并发症的发生情况。
1.2.2 血清内皮素、IL-6 和 CRP 水平
分别于入院后第 1 天及术后第 7 天清晨采集所有患者空腹静脉血 5 mL，并在室温条件下以 3 000 r/min 离心 10 min，分离上清液，保存于−80℃ 冰箱内待检。采用酶联免疫吸附法（ELISA）测定血清内皮素、C 反应蛋白（CRP）及白介素-6 水平。
1.2.3 预后及影响因素分析
术后 3 月时采用格拉斯哥预后评分（GOS）评估试验组患者预后。GOS 评分 5 分为恢复良好，GOS 评分 1～4 分为预后不良。收集可能影响患者预后的相关因素并进行单因素和多因素分析。
1.3 统计分析
采用 SPSS 21.0 统计软件对数据进行处理与分析。计量资料以（
）表示，组间对比采用独立 t 检验；计数资料以［n（%）］表示，组间对比采用 χ2 检验。采用 Log-Rank 检验进行单因素分析，采用 logistic 回归分析进行多因素分析。设定 P<0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 纳入患者的基本特征
共纳入 122 例患者，其中试验组 62 例，对照组 60 例。两组患者基线可比（P>0.05），见表 1。
表1
纳入患者的基本特征
2.2 手术指标和术后恢复情况
试验组手术时间、术中出血量、血肿清除率、ICU 治疗时间、术后 7 天脑水肿体积明显优于对照组，两组差异均有统计学意义（P<0.05）。两组患者术前颅内压、NIHSS 评分及 ADL 评分差异均无统计学意义。术后两组各项指标均较术前明显改善，且试验组改善优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表 2）。
表2
纳入患者手术指标及术后恢复情况
2.3 手术前后血清内皮素、IL-6 和 CRP 水平
两组患者术前血清内皮素、IL-6 及 CRP 水平差异无统计学意义，术后两组各项指标均明显降低；且试验组优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表 3）。
表3
纳入患者手术前后血清内皮素、IL-6 和 CRP 水平
2.4 术后并发症发生情况
患者术后并发症包括颅内感染、再出血、肺部感染、水电解质紊乱及应激溃疡。试验组并发症总发生率略低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表 4）。
表4
纳入患者术后并发症发生情况［n（%）］
2.5 影响神经内镜下脑内血肿清除术患者预后的单因素分析
单因素分析结果显示，神经内镜下脑内血肿清除术患者的预后与高血压病史、术前 GCS 评分、出血量及是否破入脑室具有明显相关性（P<0.05），与患者年龄、性别及出血部位无明显相关性（P>0.05）（表 5）。
表5
影响神经内镜下脑内血肿清除术患者预后的单因素分析
2.6 影响神经内镜下脑内血肿清除术患者预后的多因素分析
将单因素分析得出的 4 个影响因素进行多因素 Logistic 回归分析，结果显示：高血压病史≥10 年、出血量≥50 mL、破入脑室及术前 GCS 评分均是影响神经内镜下脑内血肿清除术患者预后的危险因素（P<0.05）（表 6）。
表6
影响神经内镜下脑内血肿清除术患者预后的多因素分析
3 讨论
HICH 是神经外科的常见病症，随着目前社会生活方式的转变和人口老龄化的加剧，HICH 的发病率呈逐年上升趋势[8]。HICH 发生后，脑内血肿的占位效应及由血肿释放的神经毒性物质等造成的脑组织不可逆性损伤，是患者预后不良的最主要原因。因此，早期采取有效措施解除血肿对脑组织的压迫和避免继发性损伤对改善患者结局至关重要[9]。
目前临床普遍认为，基底节区、幕上脑叶出血量≥30 mL，脑干、小脑出血≥10 mL，同时伴有神经功能或意识障碍的脑出血患者，应积极采取手术进行治疗[10]。其主要手术方式包括：传统开颅脑内血肿清除术、钻颅血肿引流术、显微镜开颅血肿清除术、神经内镜下脑内血肿清除术以及立体定向脑内血肿抽取术等[11, 12]。开颅脑内血肿清除术是治疗 HICH 最传统的方式，技术门槛低，高年资神经外科住院医师就能独立完成，可在直视下找到脑内出血部位，并将血肿予以清除，但该手术方式存在不足：① 手术过程繁琐，手术切口较大，对患者头皮及颅骨造成的损伤较大，增加了患者出血率及康复时间；② 脑组织过度暴露及手术耗时长增加了感染机会；③ HICH 患者多为老年人，身体素质较差，常因不能耐受开颅手术，而导致病死率增加[13, 14]。因此，传统的开颅手术更加适用于情况紧急、出血部位较深的患者及不具备神经内镜技术的单位。现在越来越多的神经外科医生倾向于选择损伤小、术后并发症发生率较低的神经内镜下脑内血肿清除术来治疗 HICH。神经内镜手术通过置入一次性微创套管建立手术通道，在神经内镜直视下可获得病灶部位的清晰影像，术者可对视野内深部结构进行充分观察，有利于血肿充分清除，同时对正常脑组织的损伤较小，避免了由于操作不当引起的脑部损伤[15-18]。本研究结果显示，试验组手术时间、术中出血量、血肿清除率、ICU 治疗时间、术后 7 天脑水肿体积、术后颅内压、NIHSS 评分、ADL 评分均优于对照组，试验组并发症总发生率也略低于对照组，表明神经内镜手术损伤更小、患者恢复更快、安全有效。
内皮素本质上属于一种生理调节激素，可提高血压并抑制肾素释放，临床上常用于评估心肌梗死、脑梗死等心脑血管疾病预后。IL-6 参与机体炎症反应，与 CRP 均可反映机体受到的炎症反应损伤程度[19, 20]。本研究结果显示，试验组术后血清内皮素、IL-6 及 CRP 水平明显低于对照组，表明神经内镜手术对改善患者机体炎症状态有一定效果。
同时，我们对影响患者预后的可能影响因素进行了分析，结果显示，高血压病史≥10 年、出血量≥50 mL、破入脑室及术前 GCS 评分是影响神经内镜下脑内血肿清除术患者预后的危险因素。术前 GCS 评分是反映 HICH 患者病情的重要指标，而出血量是决定患者病情轻重的重要指标，临床上可根据上述相关危险因素准确评估患者预后，早期采取针对性诊疗措施[21]。
本研究的局限性：① 受医学伦理等因素影响，本研究由患者及家属自行确定手术方式，未采用随机分组，虽两组基线一致，但选择性偏倚无法避免；② 由于手术方式不同，无法采用盲法，可能存在实施、测量偏倚；③ 神经内镜下手术操作需要技术要求高，不同医院手术医生培训度、熟练度差异较大，将影响结果的外推性。
综上所述，与传统开颅脑内血肿清除术相比，神经内镜下脑内血肿清除术治疗 HICH 具有疗效好、术后并发症发生率低等优点。高血压病史≥10 年、出血量≥50 mL、破入脑室及术前 GCS 评分是影响神经内镜下脑内血肿清除术患者预后的危险因素，临床上可据此评估手术患者预后，从而采取针对性诊疗措施。
高血压相关脑出血（hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH）是高血压最严重的并发症，也是临床上的常见病和多发病，具有起病急、病情进展快及致死致残率高等特点[1]。HICH 发生时，血肿周围的脑组织首先受到不可逆性损伤，随着损伤部位压力逐渐升高，新血肿形成后的占位效应或血肿吸收分解释放的自由基及神经毒性物质等将造成脑组织继发性损伤。血肿压迫及继发性脑水肿被认为是导致患者不良预后的决定性因素，早期清除颅内血肿，阻止血肿继发病理改变导致的脑组织损伤对改善患者预后具有至关重要的作用[2, 3]。因此，对有手术指征的 HICH 患者，手术治疗常作为 HICH 首选治疗方式。现有手术方式可分为：开颅脑内血肿清除术、血肿穿刺引流术和神经内镜下血肿清除术。由于血肿穿刺引流术为非可视化操作，血肿清除率低，且术后再出血风险较高，我院已不再开展。而开颅脑内血肿清除术虽然技术门槛低，可及时、有效止血和清除血肿，但其会对手术入路及病灶周围正常脑组织造成额外损伤，甚至可能加重患者神经功能受损[4]。随着神经内镜技术的不断进步，神经内镜微创手术凭借损伤小、出血量少、术后患者恢复快等优势，近年来已被应用到多种脑部疾病的手术中[5]。但其技术门槛相对较高，需对手术医师进行专门的神经内镜培训，否则可能因操作不当造成不可逆的医源性损伤。本研究旨在评价神经内镜下脑内血肿清除术治疗 HICH 的疗效并探讨影响患者术后预后的相关因素，以期为临床诊疗提供参考。
1 资料与方法
1.1 纳入与排除标准
选取 2015 年 10 月～2019 年 5 月我院收治的 HICH 患者作为研究对象，纳入标准：① 诊断符合中华医学会神经病学分会脑血管疾病组制订的《中国脑出血诊治指南》中关于 HICH 的诊断标准[6]；② 患者首次头颅 CT 检查结果提示幕上出血量≥30 mL 或幕下出血量≥10 mL；③ 有明确的高血压病史；④ 出血时间≤72 h。
排除标准：① 由脑动脉瘤、血管畸形等其他原因导致的脑出血；② 由血液系统疾病或肝脏疾病导致的血小板或凝血因子相关性脑出血；③ 合并心、肝、肾等重要脏器功能不全，不能耐受手术的患者。
本研究经本院伦理审查委员会审查通过，患者及家属对研究内容知情，并签署知情同意书。根据患者及家属意愿，将纳入患者分为两组：试验组采用神经内镜下脑内血肿清除术；对照组采用传统开颅脑内血肿清除术。
1.2 结局指标
1.2.1 手术指标和术后恢复情况
记录所有患者手术时间、术中出血量、血肿清除率、ICU 治疗时间等手术指标。根据头颅 CT 检查结果计算术后 7 天脑水肿体积（π/6×长×宽×层面）。采用美国强生 Codeman 型颅内压监护仪监测手术前后颅内压水平。分别采用美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）和日常生活活动能力量表（ADL）评价术前和术后 3 月神经功能和日常生活活动能力。NIHSS 评分越高，表明神经功能损伤越重；ADL 评分越高，说明患者日常生活活动能力越强[7]。术后随访 3 月，记录所有患者并发症的发生情况。
1.2.2 血清内皮素、IL-6 和 CRP 水平
分别于入院后第 1 天及术后第 7 天清晨采集所有患者空腹静脉血 5 mL，并在室温条件下以 3 000 r/min 离心 10 min，分离上清液，保存于−80℃ 冰箱内待检。采用酶联免疫吸附法（ELISA）测定血清内皮素、C 反应蛋白（CRP）及白介素-6 水平。
1.2.3 预后及影响因素分析
术后 3 月时采用格拉斯哥预后评分（GOS）评估试验组患者预后。GOS 评分 5 分为恢复良好，GOS 评分 1～4 分为预后不良。收集可能影响患者预后的相关因素并进行单因素和多因素分析。
1.3 统计分析
采用 SPSS 21.0 统计软件对数据进行处理与分析。计量资料以（）表示，组间对比采用独立 t 检验；计数资料以［n（%）］表示，组间对比采用 χ2 检验。采用 Log-Rank 检验进行单因素分析，采用 logistic 回归分析进行多因素分析。设定 P<0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 纳入患者的基本特征
共纳入 122 例患者，其中试验组 62 例，对照组 60 例。两组患者基线可比（P>0.05），见表 1。
表1
纳入患者的基本特征
2.2 手术指标和术后恢复情况
试验组手术时间、术中出血量、血肿清除率、ICU 治疗时间、术后 7 天脑水肿体积明显优于对照组，两组差异均有统计学意义（P<0.05）。两组患者术前颅内压、NIHSS 评分及 ADL 评分差异均无统计学意义。术后两组各项指标均较术前明显改善，且试验组改善优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表 2）。
表2
纳入患者手术指标及术后恢复情况
2.3 手术前后血清内皮素、IL-6 和 CRP 水平
两组患者术前血清内皮素、IL-6 及 CRP 水平差异无统计学意义，术后两组各项指标均明显降低；且试验组优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表 3）。
表3
纳入患者手术前后血清内皮素、IL-6 和 CRP 水平
2.4 术后并发症发生情况
患者术后并发症包括颅内感染、再出血、肺部感染、水电解质紊乱及应激溃疡。试验组并发症总发生率略低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表 4）。
表4
纳入患者术后并发症发生情况［n（%）］
2.5 影响神经内镜下脑内血肿清除术患者预后的单因素分析
单因素分析结果显示，神经内镜下脑内血肿清除术患者的预后与高血压病史、术前 GCS 评分、出血量及是否破入脑室具有明显相关性（P<0.05），与患者年龄、性别及出血部位无明显相关性（P>0.05）（表 5）。
表5
影响神经内镜下脑内血肿清除术患者预后的单因素分析
2.6 影响神经内镜下脑内血肿清除术患者预后的多因素分析
将单因素分析得出的 4 个影响因素进行多因素 Logistic 回归分析，结果显示：高血压病史≥10 年、出血量≥50 mL、破入脑室及术前 GCS 评分均是影响神经内镜下脑内血肿清除术患者预后的危险因素（P<0.05）（表 6）。
表6
影响神经内镜下脑内血肿清除术患者预后的多因素分析
3 讨论
HICH 是神经外科的常见病症，随着目前社会生活方式的转变和人口老龄化的加剧，HICH 的发病率呈逐年上升趋势[8]。HICH 发生后，脑内血肿的占位效应及由血肿释放的神经毒性物质等造成的脑组织不可逆性损伤，是患者预后不良的最主要原因。因此，早期采取有效措施解除血肿对脑组织的压迫和避免继发性损伤对改善患者结局至关重要[9]。
目前临床普遍认为，基底节区、幕上脑叶出血量≥30 mL，脑干、小脑出血≥10 mL，同时伴有神经功能或意识障碍的脑出血患者，应积极采取手术进行治疗[10]。其主要手术方式包括：传统开颅脑内血肿清除术、钻颅血肿引流术、显微镜开颅血肿清除术、神经内镜下脑内血肿清除术以及立体定向脑内血肿抽取术等[11, 12]。开颅脑内血肿清除术是治疗 HICH 最传统的方式，技术门槛低，高年资神经外科住院医师就能独立完成，可在直视下找到脑内出血部位，并将血肿予以清除，但该手术方式存在不足：① 手术过程繁琐，手术切口较大，对患者头皮及颅骨造成的损伤较大，增加了患者出血率及康复时间；② 脑组织过度暴露及手术耗时长增加了感染机会；③ HICH 患者多为老年人，身体素质较差，常因不能耐受开颅手术，而导致病死率增加[13, 14]。因此，传统的开颅手术更加适用于情况紧急、出血部位较深的患者及不具备神经内镜技术的单位。现在越来越多的神经外科医生倾向于选择损伤小、术后并发症发生率较低的神经内镜下脑内血肿清除术来治疗 HICH。神经内镜手术通过置入一次性微创套管建立手术通道，在神经内镜直视下可获得病灶部位的清晰影像，术者可对视野内深部结构进行充分观察，有利于血肿充分清除，同时对正常脑组织的损伤较小，避免了由于操作不当引起的脑部损伤[15-18]。本研究结果显示，试验组手术时间、术中出血量、血肿清除率、ICU 治疗时间、术后 7 天脑水肿体积、术后颅内压、NIHSS 评分、ADL 评分均优于对照组，试验组并发症总发生率也略低于对照组，表明神经内镜手术损伤更小、患者恢复更快、安全有效。
内皮素本质上属于一种生理调节激素，可提高血压并抑制肾素释放，临床上常用于评估心肌梗死、脑梗死等心脑血管疾病预后。IL-6 参与机体炎症反应，与 CRP 均可反映机体受到的炎症反应损伤程度[19, 20]。本研究结果显示，试验组术后血清内皮素、IL-6 及 CRP 水平明显低于对照组，表明神经内镜手术对改善患者机体炎症状态有一定效果。
同时，我们对影响患者预后的可能影响因素进行了分析，结果显示，高血压病史≥10 年、出血量≥50 mL、破入脑室及术前 GCS 评分是影响神经内镜下脑内血肿清除术患者预后的危险因素。术前 GCS 评分是反映 HICH 患者病情的重要指标，而出血量是决定患者病情轻重的重要指标，临床上可根据上述相关危险因素准确评估患者预后，早期采取针对性诊疗措施[21]。
本研究的局限性：① 受医学伦理等因素影响，本研究由患者及家属自行确定手术方式，未采用随机分组，虽两组基线一致，但选择性偏倚无法避免；② 由于手术方式不同，无法采用盲法，可能存在实施、测量偏倚；③ 神经内镜下手术操作需要技术要求高，不同医院手术医生培训度、熟练度差异较大，将影响结果的外推性。
综上所述，与传统开颅脑内血肿清除术相比，神经内镜下脑内血肿清除术治疗 HICH 具有疗效好、术后并发症发生率低等优点。高血压病史≥10 年、出血量≥50 mL、破入脑室及术前 GCS 评分是影响神经内镜下脑内血肿清除术患者预后的危险因素，临床上可据此评估手术患者预后，从而采取针对性诊疗措施。
