引用本文： 王政昊, 白云金, 张兴明, 王佳, 魏武然. 不同手术方式治疗大体积良性前列腺增生的有效性和安全性的网状 Meta 分析. 中国循证医学杂志, 2020, 20(12): 1413-1420. doi: 10.7507/1672-2531.202001063 复制
良性前列腺增生症（beign prostatic hyperplasia，BPH）是一种常见的男性泌尿系统疾病，常常因其引起尿频、尿急、排尿费力等下尿路症状而困扰患者生活质量，若不及时治疗可发展为一系列较严重并发症[1]。相较于观察等待和药物治疗，对于有明显症状或并发症的患者进行外科干预是最有效的治疗方法[2]。在临床工作中，最佳的手术方式往往是根据前列腺体积的大小进行选择[3]。在过去很长时间里经尿道前列腺电切（transurethral resection of the prostate，TURP）是对于中等或较小体积的前列腺增生手术治疗的最佳选择。但近年来许多新的微创手术方式如钬激光前列腺剜除术（holmium laser enucleation of the prostate，HoLEP）、等离子/双极等离子前列腺剜除术（plasmakinetic/bipolar plasmakinetic enucleation of the prostate，PK/BPEP）、经尿道前列腺汽化术（transurethral vaporization of the prostate，TUVP）和腹腔镜前列腺切除术（laparoscopic prostatectomy，LSP）等逐渐应用于临床，给泌尿医师和患者带来了更多的选择[4-6]。因此对于前列腺增生特别是大体积前列腺增生的治疗，最佳的手术方式仍在探索之中。另外相较于微创手术，传统的开放前列腺手术（open prostatectomy，OP）虽会存在较多的术后并发症及较长的术后康复时间，但由于大体积前列腺增生患者往往合并更严重的术前症状和更高的手术难度，故欧洲泌尿外科协会及美国泌尿外科协会指南仍推荐 OP 作为大体积前列腺增生的手术治疗选择[2]，其主要原因在于 OP 手术能够较彻底切除前列腺组织并改善患者症状[7]。对于大体积前列腺增生不同的手术方式都有其优势与劣势，虽然近年来有一些随机对照试验（randomized controlled trial，RCT）和 Meta 分析对此进行了比较，但将这些所有手术方式进行网状 Meta 分析的研究较为缺乏[8]。因此，本研究采用网状 Meta 分析比较不同手术方式对大体积前列腺增生的有效性和安全性，以期为临床上治疗大体积前列腺增生的手术方式的合理选择提供参考。
1 资料与方法
1.1 纳入与排除标准
1.1.1 研究类型
比较外科手术方式治疗良性前列腺增生的随机对照试验（randomized controlled trial，RCT）。
1.1.2 研究对象
纳入前列腺体积大于或等于 70 g 或 70 mL 的患者，其种族、国籍、病程不限。
1.1.3 干预措施
试验组和对照组采用不同的外科手术治疗。
1.1.4 结局指标
治疗效果：① 最大尿流率（maximum flow rate，Qmax）；② 残余尿（post-void residual，PVR）；③ 国际前列腺症状评分（international prostate symptom score，IPSS）；④ 生活质量评分（the quality of life，QoL）。手术效率及术后恢复情况：① 切除前列腺体积；② 手术时长；③ 术后留置尿管时间；④ 术后冲洗时间；⑤ 住院时长。短期并发症：① 出血量：血红蛋白降低值；② 尿失禁；③ 再次留置尿管；④ 泌尿系感染；⑤ 因短期并发症再次手术（如较严重的术后出血等）。长期并发症：① 膀胱颈纤维化；② 尿道狭窄；③ 因长期并发症再次手术（残留前列腺过多，膀胱颈纤维化和尿道狭窄）。
1.1.5 排除标准
① 非中英文文献；② 患者伴有可能影响手术疗效的基础疾病，如神经源性膀胱、前列腺癌、尿道狭窄等；③ 研究设计不合理或数据不全；④ 重复发表的文献。
1.2 文献检索策略
计算机检索 PubMed、EMbase、The Cochrane Library、Clinicaltrials.gov 和 CNKI 等数据库，搜集关于外科手术方式治疗良性前列腺增生的 RCT，检索时限均从建库至 2019 年 6 月。此外，追溯纳入文献的参考文献，以补充获取相关文献。检索采取主题词和自由词相结合的方式。英文检索词包括：benign prostatic hyperplasia、enlargement、randomized controlled trial 等；中文检索词包括：前列腺增生、大体积、外科治疗、随机对照试验等。以 PubMed 为例，其具体检索策略见框 1。
1.3 文献筛选和资料提取
由 2 位评价员独立筛选文献、提取资料并交叉核对。如遇分歧，则咨询第三方协助判断，缺乏的资料尽量与作者联系予以补充。文献筛选时首先阅读文题和摘要，在排除明显不相关的文献后，进一步阅读全文，以确定最终是否纳入。资料提取内容主要包括：① 纳入研究的基本信息，包括研究题目、第一作者、发表杂志和时间等；② 研究对象的基线特征，包括各组的样本数、患者的年龄、性别和疾病状况等；③ 干预措施的具体细节、随访时间等；④ 偏倚风险评价的关键要素；⑤ 所关注的结局指标和结果测量数据，临床有效性、安全性等。
1.4 纳入研究的偏倚风险评价
由 2 名评价员按照 Cochrane 手册针对 RCT 的偏倚风险评价工具评价纳入研究的偏倚风险[8]。
1.5 统计分析
采用基于贝叶斯模型的 ADDIS 1.16.8 软件进行统计学分析。该软件基于贝叶斯框架运用马尔科夫链-蒙特卡罗（Markov chain-Monte Carlo，MCMC）方法对数据进行先验与评估从而实现网状 Meta 分析。初次迭代设定为 50 000 次。比较随机效应模型和固定效应模型的偏差信息准则值（deviance information criterion，DIC）来判断模型的拟合程度。二分类效应量选用比值比（odds ratio，OR），连续性效应量选用均数差（mean difference，MD）为统计量，均采用 95%可信区间（confidence interval，CI）。网状 Meta 分析采用一致性模型，P<0.05 为差异有统计学意义。不一致性检验采用节点分析模型，若 P>0.05 则表示没有证据证明直接比较和间接比较存在不一致性。网状 Meta 的收敛性采用潜在的标尺缩减参数（potential scale reduced factor，PSRF）进行检验，若 PSRF 接近于 1，表示本研究收敛性良好，Meta 分析得出的结论可靠。
2 结果
2.1 文献筛选流程及结果
初检出相关文献 1 574 篇文献，经逐层筛选后，最终纳入 25 篇文献涉及 23 个研究[5, 6, 9-31]，相同研究选取随访时间较长者进行数据分析，共计 2 849 例患者纳入研究。文献筛选流程及结果见图 1。
图1
文献筛选流程及结果
2.2 纳入研究的基本特征与偏倚风险评价结果
纳入研究的基本特征见表 1，偏倚风险评价结果见表 2。12 个研究为两两比较，1 个研究涉及 4 项干预措施，纳入干预措施的网状关系图见图 2。PSRF 均接近 1 说明收敛性良好。在节点分析模型下，纳入研究的直接比较结果和间接比较结果一致（P>0.05）。
表1
纳入研究的基本特征
表2
纲入研究的偏倚风险评价结果
图2
纳入干预措施的网状关系图
2.3 Meta 分析结果
2.3.1 短期（6 月）治疗效果
治疗效果分为客观指标（Qmax 和 PVR）和主观感受（IPSS 和 QoL），在 Qmax 的指标上 OP 及 HoLEP 较其他的手术方式更好，其排序概率的优劣顺序为：OP、HoLEP、PK/BPEP、LSP、TURP、TUVP。在 PVR 指标上 OP 和 PK/BPEP 有较好的效果，其排序概率的优劣顺序为：OP、HoLEP、PK/BPEP、TURP、TUVP、LSP。IPSS 的排序概率的优劣顺序为：OP、HoLEP、PK/BPEP、TURP、TUVP、LSP。QoL 的排序概率的优劣顺序为：OP、PK/BPEP、HoLEP、LSP、TURP、TUVP。整体来看 OP、HoLEP、PK/BPEP 有较好的短期治疗效果。
2.3.2 中期（12 月）效果
对于客观指标来说，LSP 和 OP 有较好的效果，Qmax 的排序概率的优劣顺序为：LSP、OP、PK/BPEP、HoLEP、TURP、TUVP。PVR 的排序概率的优劣顺序为：OP、PK/BPEP、HoLEP、TUVP、LSP、TURP。IPSS 的排序概率的优劣顺序为：OP、PK/BPEP、HoLEP、TURP、TUVP、LSP。QoL 的排序概率的优劣顺序为：OP、PK/BPEP、TUVP、HoLEP、TURP、LSP。OP、PK/BPEP、HoLEP 中期的治疗效果也较好。
2.3.3 手术效率
由于手术本身的特点，TUVP 无法测量切除前列腺的重量。在余下的手术方式中 OP 切除的前列腺组织较其他的手术方式更多。切除前列腺组织的多少排序概率结果为（由好至差）：OP、LSP、PK/BPEP、HoLEP、TURP。其中 OP［MD=23.94，95%CI（9.44，43.76）］、LSP［MD=47.34，95%CI（46.49，50.49）］、PK/BPEP［MD=33.96，95%CI（7.04，33.69）］、HoLEP［MD=38.35，95%CI（10.63，60.83）］均高于 TURP。手术时间的排序概率的优劣顺序为：OP、PK/BPEP、TURP、LSP、HoLEP、TUVP。OP［MD=4.00，95%CI（0.63，8.38）］、PK/BPEP［MD=3.56，95% CI（0.45，8.70）］、TURP［MD=2.19，95%CI（2.09，6.94）］、LSP［MD=6.04，95%CI（0.73，8.24）］、HoLEP［MD=3.59，95%CI（1.43，9.06）］均高于 TUVP。由于开放手术在较短的时间内可以切除较多的组织，所以可得出开放手术有最快的切除效率。
2.3.4 术后恢复情况
HoLEP 比其他手术术后留置尿管时间较短，其排序概率的优劣顺序为：HoLEP、TURP、PK/BPEP、OP、TUVP、LSP。HoLEP［MD=1.64，95%CI（0.48，4.15）］、TURP［MD=3.24，95%CI（0.45，4.11）］、PK/BPEP［MD=2.52，95%CI（0.60，3.78）］短于 OP。此外共 5 种手术方式纳入了术后冲洗时间的比较，其排序概率的优劣顺序为：TURP、HoLEP、PK/BPEP、TUVP、OP。TURP［MD=3.53，95%CI（0.53，7.47）］、HoLEP［MD=4.67，95%CI（1.29，10.66）］、PK/BPEP［MD=2.67，95%CI（1.32，6.63）］、TUVP［MD=2.16，95%CI（1.32，6.63）］均短于 OP。住院时长指标上 HoLEP［MD=4.69，95%CI（2.69，10.3）］和 TURP［MD=2.4，95%CI（1.72，8.4）］的住院周期也明显短于 OP，其排序概率的优劣顺序为：HoLEP、TURP、OP、TUVP、PK/BPEP、LSP。
2.3.5 短期并发症
在失血量方面，HoLEP［MD=1.65，95%CI（0.35，4.41）］、TUVP［MD=1.58，95%CI（1.06，5.84）］、TURP［MD=3.28，95%CI（0.64，4.33）］、PK/BPEP［MD=2.62，95%CI（0.64，2.90）］这 4 种经腔道的手术方式均低于 OP，其排序概率的优劣顺序为：HoLEP、TUVP、TURP、PK/BPEP、OP、LSP。而出现术后急性尿失禁的排序概率的优劣顺序为：TUVP、LSP、PK/BPEP、OP、HoLEP、TURP，TUVP［RR=0.55，95%CI（0.15，1.05）］、LSP［RR=0.33，95%CI（0.01，5.07）］、PK/BPEP［RR=0.77，95%CI（0.23，2.23）］明显低于 OP。部分患者因拔出尿管后需再次留置尿管，其排序概率的优劣顺序为：PK/BPEP、TUVP、HoLEP、OP、TURP，PK/BPEP［RR=0.23，95%CI（0.02，1.64）］、TUVP［RR=0.64，95%CI（0.13，3.11）］、HoLEP［RR=0.81，95%CI（0.21，3.84）］也低于 OP。术后出现尿路感染上 LSP［RR=0.33，95%CI（0.11，0.41）］、TURP［RR=0.40，95%CI（0.10，1.21）］、PK/BPEP［RR=0.45，95%CI（0.13，1.29）］、TUVP［RR=0.82，95%CI（0.20，2.83）］都低于 OP，其排序概率的优劣顺序为：LSP、TURP、PK/BPEP、TUVP、OP。
2.3.6 长期并发症
在长期并发症中，膀胱颈纤维化 LSP［RR=1.15，95%CI（0.13，1.67）］、PK/BPEP［RR=1.23，95%CI（0.02，1.63）］、HoLEP［RR=1.13，95%CI（0.10，1.76）］、TUVP［RR=1.57，95%CI（0.05，6.23）］、TURP［RR=1.58，95%CI（0.05，6.10）］均高于 OP，其排序概率的优劣顺序为：OP、TURP、HoLEP、PK/BPEP、LSP。而在尿道狭窄的并发症中，LSP［RR=1.29，95%CI（0.50，6.85）］、PK/BPEP［RR=1.28，95%CI（0.20，8.14）］、HoLEP［RR=1.01，95%CI（0.03，27.73）］比 OP 明显高，其排序概率的优劣顺序为：OP、LSP、PK/BPEP、HoLEP、TUVP、TURP。
2.3.7 再次手术率
由于患者再次手术的指征和原因不同，所以无法进行亚组分析。再次手术多见于 TURP 而其他手术方式少有报道。
3 讨论
在大体积的前列腺增生的外科治疗当中，各种微创手术都有其独特的优势和劣势，不仅如此，传统的开放手术也因有较好的疗效依然被指南所推荐[4-6, 23]。通过网状 Meta 分析，本研究间接地比较了不同手术方式治疗大体积前列腺增生的疗效和安全性并给出排名。根据本研究的结果，OP 在短期和中期的疗效上都是最好的，这可能与其切除前列腺的体积最为彻底有关，因此无论客观的复查指标（Qmax 和 PVR）还是患者自己的主观感受（IPSS 和 QoL）都为最好。但是 OP 的并发症也明显较其他的微创手术多，如患者出血量较多，正因如此也潜在地增加了术后冲洗、术后留置导尿管、住院的时长，同时也增加了术后尿路感染的风险[10, 11, 13]。另外 OP 由于手术本身的原因，其膀胱颈纤维化的风险也是所有手术类型中最高的[5]。
钬激光和等离子是前列腺剜除术最常用的两种能量方式[24]。虽然 PK/BPEP 和 HoLEP 相较于 OP 其切除速率相对较慢，但剜除的手术方式也使得其对组织的切除相对彻底，故患者术后中短期的疗效也较好。同时患者术后的恢复明显较快且术后并发症较少。患者行前列腺剜除术在术后冲洗、置管和住院时间上较短。特别是 HoLEP 手术，这源于钬激光具有组织穿透浅的特点，在切除组织时不需要深度凝固的优势。此外，钬激光的特殊脉冲性质使其更容易操作，这使得手术过程中组织炭化更少，止血更充分，术野更清晰[4]，提高了手术的安全性及效率。因此前列腺剜除术特别是 HoLEP 可作为治疗大体积前列腺增生的较好选择。
根据本研究结果，其他的手术方式 TUVP，LSP 和 TURP 在治疗大体积前列腺增生时都有一些不足。虽然 TUVP 在止血效果上是最好的，但其疗效较差，特别是对 Qmax 的改善不理想，且 TUVP 的手术时长和术后留置尿管的时间最长[5, 19]。术后并发症分析提示，TUVP 的尿道狭窄发生率高，这与较长的手术时间导致操作器械过热及反复进出导致的尿道粘膜损伤有关[32]。另外由于汽化手术的特殊性，TUVP 无法获得前列腺组织标本也是其缺陷之一。LPS 可以避免经尿道的逆行操作和较大的开放创伤，因此其术后感染的发生率较低，但是其出血较多同时术后恢复时间较长[6]。在临床工作中，TURP 往往是最常选用的手术方式，同时也是中小体积前列腺增生的标准治疗方式。但对于大体积前列腺增生，TURP 的治疗效果相对较差同时手术效率相对较低[2]。此外 TURP 术后的再次手术率也较高，这与较多的组织残留及术后多发较严重的尿道狭窄有关[25]。
本系统评价存在一定的局限性：① 部分手术方式的 RCT 研究较少，样本量也较小；② 对“大体积”前列腺增生的界定还没有达到统一，故结果存在选择性偏倚；③ 一些由于阴性结果而未发表的文献可能会带来发表偏倚。因此在未来的研究中，针对大体积前列腺增生的不同手术方式应开展更多高质量、大样本的 RCT 从而为最佳的手术方式选择提供更多的证据。
综上所述，基于网状 Meta 分析和排序结果，钬激光前列腺剜除术和等离子/双极等离子前列腺剜除术因其疗效好，安全性高及其术后恢复快可作为大体积前列腺增生的较优治疗方式。
良性前列腺增生症（beign prostatic hyperplasia，BPH）是一种常见的男性泌尿系统疾病，常常因其引起尿频、尿急、排尿费力等下尿路症状而困扰患者生活质量，若不及时治疗可发展为一系列较严重并发症[1]。相较于观察等待和药物治疗，对于有明显症状或并发症的患者进行外科干预是最有效的治疗方法[2]。在临床工作中，最佳的手术方式往往是根据前列腺体积的大小进行选择[3]。在过去很长时间里经尿道前列腺电切（transurethral resection of the prostate，TURP）是对于中等或较小体积的前列腺增生手术治疗的最佳选择。但近年来许多新的微创手术方式如钬激光前列腺剜除术（holmium laser enucleation of the prostate，HoLEP）、等离子/双极等离子前列腺剜除术（plasmakinetic/bipolar plasmakinetic enucleation of the prostate，PK/BPEP）、经尿道前列腺汽化术（transurethral vaporization of the prostate，TUVP）和腹腔镜前列腺切除术（laparoscopic prostatectomy，LSP）等逐渐应用于临床，给泌尿医师和患者带来了更多的选择[4-6]。因此对于前列腺增生特别是大体积前列腺增生的治疗，最佳的手术方式仍在探索之中。另外相较于微创手术，传统的开放前列腺手术（open prostatectomy，OP）虽会存在较多的术后并发症及较长的术后康复时间，但由于大体积前列腺增生患者往往合并更严重的术前症状和更高的手术难度，故欧洲泌尿外科协会及美国泌尿外科协会指南仍推荐 OP 作为大体积前列腺增生的手术治疗选择[2]，其主要原因在于 OP 手术能够较彻底切除前列腺组织并改善患者症状[7]。对于大体积前列腺增生不同的手术方式都有其优势与劣势，虽然近年来有一些随机对照试验（randomized controlled trial，RCT）和 Meta 分析对此进行了比较，但将这些所有手术方式进行网状 Meta 分析的研究较为缺乏[8]。因此，本研究采用网状 Meta 分析比较不同手术方式对大体积前列腺增生的有效性和安全性，以期为临床上治疗大体积前列腺增生的手术方式的合理选择提供参考。
1 资料与方法
1.1 纳入与排除标准
1.1.1 研究类型
比较外科手术方式治疗良性前列腺增生的随机对照试验（randomized controlled trial，RCT）。
1.1.2 研究对象
纳入前列腺体积大于或等于 70 g 或 70 mL 的患者，其种族、国籍、病程不限。
1.1.3 干预措施
试验组和对照组采用不同的外科手术治疗。
1.1.4 结局指标
治疗效果：① 最大尿流率（maximum flow rate，Qmax）；② 残余尿（post-void residual，PVR）；③ 国际前列腺症状评分（international prostate symptom score，IPSS）；④ 生活质量评分（the quality of life，QoL）。手术效率及术后恢复情况：① 切除前列腺体积；② 手术时长；③ 术后留置尿管时间；④ 术后冲洗时间；⑤ 住院时长。短期并发症：① 出血量：血红蛋白降低值；② 尿失禁；③ 再次留置尿管；④ 泌尿系感染；⑤ 因短期并发症再次手术（如较严重的术后出血等）。长期并发症：① 膀胱颈纤维化；② 尿道狭窄；③ 因长期并发症再次手术（残留前列腺过多，膀胱颈纤维化和尿道狭窄）。
1.1.5 排除标准
① 非中英文文献；② 患者伴有可能影响手术疗效的基础疾病，如神经源性膀胱、前列腺癌、尿道狭窄等；③ 研究设计不合理或数据不全；④ 重复发表的文献。
1.2 文献检索策略
计算机检索 PubMed、EMbase、The Cochrane Library、Clinicaltrials.gov 和 CNKI 等数据库，搜集关于外科手术方式治疗良性前列腺增生的 RCT，检索时限均从建库至 2019 年 6 月。此外，追溯纳入文献的参考文献，以补充获取相关文献。检索采取主题词和自由词相结合的方式。英文检索词包括：benign prostatic hyperplasia、enlargement、randomized controlled trial 等；中文检索词包括：前列腺增生、大体积、外科治疗、随机对照试验等。以 PubMed 为例，其具体检索策略见框 1。
1.3 文献筛选和资料提取
由 2 位评价员独立筛选文献、提取资料并交叉核对。如遇分歧，则咨询第三方协助判断，缺乏的资料尽量与作者联系予以补充。文献筛选时首先阅读文题和摘要，在排除明显不相关的文献后，进一步阅读全文，以确定最终是否纳入。资料提取内容主要包括：① 纳入研究的基本信息，包括研究题目、第一作者、发表杂志和时间等；② 研究对象的基线特征，包括各组的样本数、患者的年龄、性别和疾病状况等；③ 干预措施的具体细节、随访时间等；④ 偏倚风险评价的关键要素；⑤ 所关注的结局指标和结果测量数据，临床有效性、安全性等。
1.4 纳入研究的偏倚风险评价
由 2 名评价员按照 Cochrane 手册针对 RCT 的偏倚风险评价工具评价纳入研究的偏倚风险[8]。
1.5 统计分析
采用基于贝叶斯模型的 ADDIS 1.16.8 软件进行统计学分析。该软件基于贝叶斯框架运用马尔科夫链-蒙特卡罗（Markov chain-Monte Carlo，MCMC）方法对数据进行先验与评估从而实现网状 Meta 分析。初次迭代设定为 50 000 次。比较随机效应模型和固定效应模型的偏差信息准则值（deviance information criterion，DIC）来判断模型的拟合程度。二分类效应量选用比值比（odds ratio，OR），连续性效应量选用均数差（mean difference，MD）为统计量，均采用 95%可信区间（confidence interval，CI）。网状 Meta 分析采用一致性模型，P<0.05 为差异有统计学意义。不一致性检验采用节点分析模型，若 P>0.05 则表示没有证据证明直接比较和间接比较存在不一致性。网状 Meta 的收敛性采用潜在的标尺缩减参数（potential scale reduced factor，PSRF）进行检验，若 PSRF 接近于 1，表示本研究收敛性良好，Meta 分析得出的结论可靠。
2 结果
2.1 文献筛选流程及结果
初检出相关文献 1 574 篇文献，经逐层筛选后，最终纳入 25 篇文献涉及 23 个研究[5, 6, 9-31]，相同研究选取随访时间较长者进行数据分析，共计 2 849 例患者纳入研究。文献筛选流程及结果见图 1。
图1
文献筛选流程及结果
2.2 纳入研究的基本特征与偏倚风险评价结果
纳入研究的基本特征见表 1，偏倚风险评价结果见表 2。12 个研究为两两比较，1 个研究涉及 4 项干预措施，纳入干预措施的网状关系图见图 2。PSRF 均接近 1 说明收敛性良好。在节点分析模型下，纳入研究的直接比较结果和间接比较结果一致（P>0.05）。
表1
纳入研究的基本特征
表2
纲入研究的偏倚风险评价结果
图2
纳入干预措施的网状关系图
2.3 Meta 分析结果
2.3.1 短期（6 月）治疗效果
治疗效果分为客观指标（Qmax 和 PVR）和主观感受（IPSS 和 QoL），在 Qmax 的指标上 OP 及 HoLEP 较其他的手术方式更好，其排序概率的优劣顺序为：OP、HoLEP、PK/BPEP、LSP、TURP、TUVP。在 PVR 指标上 OP 和 PK/BPEP 有较好的效果，其排序概率的优劣顺序为：OP、HoLEP、PK/BPEP、TURP、TUVP、LSP。IPSS 的排序概率的优劣顺序为：OP、HoLEP、PK/BPEP、TURP、TUVP、LSP。QoL 的排序概率的优劣顺序为：OP、PK/BPEP、HoLEP、LSP、TURP、TUVP。整体来看 OP、HoLEP、PK/BPEP 有较好的短期治疗效果。
2.3.2 中期（12 月）效果
对于客观指标来说，LSP 和 OP 有较好的效果，Qmax 的排序概率的优劣顺序为：LSP、OP、PK/BPEP、HoLEP、TURP、TUVP。PVR 的排序概率的优劣顺序为：OP、PK/BPEP、HoLEP、TUVP、LSP、TURP。IPSS 的排序概率的优劣顺序为：OP、PK/BPEP、HoLEP、TURP、TUVP、LSP。QoL 的排序概率的优劣顺序为：OP、PK/BPEP、TUVP、HoLEP、TURP、LSP。OP、PK/BPEP、HoLEP 中期的治疗效果也较好。
2.3.3 手术效率
由于手术本身的特点，TUVP 无法测量切除前列腺的重量。在余下的手术方式中 OP 切除的前列腺组织较其他的手术方式更多。切除前列腺组织的多少排序概率结果为（由好至差）：OP、LSP、PK/BPEP、HoLEP、TURP。其中 OP［MD=23.94，95%CI（9.44，43.76）］、LSP［MD=47.34，95%CI（46.49，50.49）］、PK/BPEP［MD=33.96，95%CI（7.04，33.69）］、HoLEP［MD=38.35，95%CI（10.63，60.83）］均高于 TURP。手术时间的排序概率的优劣顺序为：OP、PK/BPEP、TURP、LSP、HoLEP、TUVP。OP［MD=4.00，95%CI（0.63，8.38）］、PK/BPEP［MD=3.56，95% CI（0.45，8.70）］、TURP［MD=2.19，95%CI（2.09，6.94）］、LSP［MD=6.04，95%CI（0.73，8.24）］、HoLEP［MD=3.59，95%CI（1.43，9.06）］均高于 TUVP。由于开放手术在较短的时间内可以切除较多的组织，所以可得出开放手术有最快的切除效率。
2.3.4 术后恢复情况
HoLEP 比其他手术术后留置尿管时间较短，其排序概率的优劣顺序为：HoLEP、TURP、PK/BPEP、OP、TUVP、LSP。HoLEP［MD=1.64，95%CI（0.48，4.15）］、TURP［MD=3.24，95%CI（0.45，4.11）］、PK/BPEP［MD=2.52，95%CI（0.60，3.78）］短于 OP。此外共 5 种手术方式纳入了术后冲洗时间的比较，其排序概率的优劣顺序为：TURP、HoLEP、PK/BPEP、TUVP、OP。TURP［MD=3.53，95%CI（0.53，7.47）］、HoLEP［MD=4.67，95%CI（1.29，10.66）］、PK/BPEP［MD=2.67，95%CI（1.32，6.63）］、TUVP［MD=2.16，95%CI（1.32，6.63）］均短于 OP。住院时长指标上 HoLEP［MD=4.69，95%CI（2.69，10.3）］和 TURP［MD=2.4，95%CI（1.72，8.4）］的住院周期也明显短于 OP，其排序概率的优劣顺序为：HoLEP、TURP、OP、TUVP、PK/BPEP、LSP。
2.3.5 短期并发症
在失血量方面，HoLEP［MD=1.65，95%CI（0.35，4.41）］、TUVP［MD=1.58，95%CI（1.06，5.84）］、TURP［MD=3.28，95%CI（0.64，4.33）］、PK/BPEP［MD=2.62，95%CI（0.64，2.90）］这 4 种经腔道的手术方式均低于 OP，其排序概率的优劣顺序为：HoLEP、TUVP、TURP、PK/BPEP、OP、LSP。而出现术后急性尿失禁的排序概率的优劣顺序为：TUVP、LSP、PK/BPEP、OP、HoLEP、TURP，TUVP［RR=0.55，95%CI（0.15，1.05）］、LSP［RR=0.33，95%CI（0.01，5.07）］、PK/BPEP［RR=0.77，95%CI（0.23，2.23）］明显低于 OP。部分患者因拔出尿管后需再次留置尿管，其排序概率的优劣顺序为：PK/BPEP、TUVP、HoLEP、OP、TURP，PK/BPEP［RR=0.23，95%CI（0.02，1.64）］、TUVP［RR=0.64，95%CI（0.13，3.11）］、HoLEP［RR=0.81，95%CI（0.21，3.84）］也低于 OP。术后出现尿路感染上 LSP［RR=0.33，95%CI（0.11，0.41）］、TURP［RR=0.40，95%CI（0.10，1.21）］、PK/BPEP［RR=0.45，95%CI（0.13，1.29）］、TUVP［RR=0.82，95%CI（0.20，2.83）］都低于 OP，其排序概率的优劣顺序为：LSP、TURP、PK/BPEP、TUVP、OP。
2.3.6 长期并发症
在长期并发症中，膀胱颈纤维化 LSP［RR=1.15，95%CI（0.13，1.67）］、PK/BPEP［RR=1.23，95%CI（0.02，1.63）］、HoLEP［RR=1.13，95%CI（0.10，1.76）］、TUVP［RR=1.57，95%CI（0.05，6.23）］、TURP［RR=1.58，95%CI（0.05，6.10）］均高于 OP，其排序概率的优劣顺序为：OP、TURP、HoLEP、PK/BPEP、LSP。而在尿道狭窄的并发症中，LSP［RR=1.29，95%CI（0.50，6.85）］、PK/BPEP［RR=1.28，95%CI（0.20，8.14）］、HoLEP［RR=1.01，95%CI（0.03，27.73）］比 OP 明显高，其排序概率的优劣顺序为：OP、LSP、PK/BPEP、HoLEP、TUVP、TURP。
2.3.7 再次手术率
由于患者再次手术的指征和原因不同，所以无法进行亚组分析。再次手术多见于 TURP 而其他手术方式少有报道。
3 讨论
在大体积的前列腺增生的外科治疗当中，各种微创手术都有其独特的优势和劣势，不仅如此，传统的开放手术也因有较好的疗效依然被指南所推荐[4-6, 23]。通过网状 Meta 分析，本研究间接地比较了不同手术方式治疗大体积前列腺增生的疗效和安全性并给出排名。根据本研究的结果，OP 在短期和中期的疗效上都是最好的，这可能与其切除前列腺的体积最为彻底有关，因此无论客观的复查指标（Qmax 和 PVR）还是患者自己的主观感受（IPSS 和 QoL）都为最好。但是 OP 的并发症也明显较其他的微创手术多，如患者出血量较多，正因如此也潜在地增加了术后冲洗、术后留置导尿管、住院的时长，同时也增加了术后尿路感染的风险[10, 11, 13]。另外 OP 由于手术本身的原因，其膀胱颈纤维化的风险也是所有手术类型中最高的[5]。
钬激光和等离子是前列腺剜除术最常用的两种能量方式[24]。虽然 PK/BPEP 和 HoLEP 相较于 OP 其切除速率相对较慢，但剜除的手术方式也使得其对组织的切除相对彻底，故患者术后中短期的疗效也较好。同时患者术后的恢复明显较快且术后并发症较少。患者行前列腺剜除术在术后冲洗、置管和住院时间上较短。特别是 HoLEP 手术，这源于钬激光具有组织穿透浅的特点，在切除组织时不需要深度凝固的优势。此外，钬激光的特殊脉冲性质使其更容易操作，这使得手术过程中组织炭化更少，止血更充分，术野更清晰[4]，提高了手术的安全性及效率。因此前列腺剜除术特别是 HoLEP 可作为治疗大体积前列腺增生的较好选择。
根据本研究结果，其他的手术方式 TUVP，LSP 和 TURP 在治疗大体积前列腺增生时都有一些不足。虽然 TUVP 在止血效果上是最好的，但其疗效较差，特别是对 Qmax 的改善不理想，且 TUVP 的手术时长和术后留置尿管的时间最长[5, 19]。术后并发症分析提示，TUVP 的尿道狭窄发生率高，这与较长的手术时间导致操作器械过热及反复进出导致的尿道粘膜损伤有关[32]。另外由于汽化手术的特殊性，TUVP 无法获得前列腺组织标本也是其缺陷之一。LPS 可以避免经尿道的逆行操作和较大的开放创伤，因此其术后感染的发生率较低，但是其出血较多同时术后恢复时间较长[6]。在临床工作中，TURP 往往是最常选用的手术方式，同时也是中小体积前列腺增生的标准治疗方式。但对于大体积前列腺增生，TURP 的治疗效果相对较差同时手术效率相对较低[2]。此外 TURP 术后的再次手术率也较高，这与较多的组织残留及术后多发较严重的尿道狭窄有关[25]。
本系统评价存在一定的局限性：① 部分手术方式的 RCT 研究较少，样本量也较小；② 对“大体积”前列腺增生的界定还没有达到统一，故结果存在选择性偏倚；③ 一些由于阴性结果而未发表的文献可能会带来发表偏倚。因此在未来的研究中，针对大体积前列腺增生的不同手术方式应开展更多高质量、大样本的 RCT 从而为最佳的手术方式选择提供更多的证据。
综上所述，基于网状 Meta 分析和排序结果，钬激光前列腺剜除术和等离子/双极等离子前列腺剜除术因其疗效好，安全性高及其术后恢复快可作为大体积前列腺增生的较优治疗方式。
