结直肠癌（colorectal cancer，CRC）的发病率呈逐年上升趋势[1]。目前，CRC 的治疗方案以手术治疗为主，放、化疗为辅进行多学科综合治疗[2]。有研究表明，与传统的 2D 腹腔镜相比，3D 腹腔镜能够明显减少手术时间和术中出血量[3, 4]。但也有研究表明，3D 和 2D 腹腔镜在 CRC 切除术中的手术时间并无差异[5]。3D 腹腔镜技术解决了 2D 腹腔镜二维视野缺乏纵深感、定位不精确的不足[6]，但其设备费用偏高，光线较暗，如镜身移动过快以及显示器的角度、距离问题还可能导致手术医生眩晕和不适[7, 8]，且纵深感不可调节，在操作过程易造成损伤，其临床应用具有一定局限性[9, 10]。因此，本研究系统评价 3D 和 2D 腹腔镜治疗 CRC 的临床效果，并遵照 PRISMA 声明进行报告[11]，以期为临床实践提供可借鉴的依据。
1 资料与方法
1.1 纳入与排除标准
1.1.1 研究类型
随机对照试验（randomized controlled trial，RCT）、队列研究和病例-对照研究。
1.1.2 研究对象
接受 3D 或 2D 腹腔镜辅助 CRC 根治术的患者，其性别、年龄、种族不限。
1.1.3 干预措施
试验组：采用 3D 腹腔镜辅助手术治疗的 CRC 患者；对照组：采用 2D 腹腔镜辅助手术治疗的 CRC 患者。
1.1.4 结局指标
主要结局指标包括：手术时间、术中出血量，次要结局指标包括：清扫淋巴结数目、术者主观感受、术后胃肠功能恢复时间、术后并发症发生率、住院时间、住院费用、术后随访情况等。
1.1.5 排除标准
① 非中、英文文献；② 重复发表的文献；③ 数据不全或无法使用，无法与原作者取得联系获得者。
1.2 文献检索策略
计算机检索 PubMed、EMbase、The Cochrane Library、CBM、VIP、WanFang Data 和 CNKI 数据库，搜集有关 3D 腹腔镜治疗 CRC 的临床研究，检索时限均为建库至 2018 年 9 月 1 日。此外，手工检索纳入研究的参考文献，以补充获取相关文献。英文检索词包括：imaging、three-dimensional、3D、depth perception、image processing、computer-assisted、diagnostic imaging、video recording、three-dimensional、three dimensional、2D、two-dimensional、two dimensional、conventional、laparoscopy、laparoscopic、laparoscopes、colorectal cancer、colorectal tumor、colorectal neoplasm、colorectal carcinoma 等；中文检索词包括：三维腹腔镜、3D 腹腔镜、二维腹腔镜、2D 腹腔镜、直肠癌、结肠癌、腹腔镜等。以 PubMed 为例，其具体检索策略见框 1。
1.3 文献筛选和数据提取
由 2 名研究者独立筛选文献、提取资料并交叉核对。如有分歧，则通过讨论或与第三方协商解决。文献筛选时首先阅读文题，在排除明显不相关的文献后，进一步阅读摘要和全文以确定是否纳入。如有需要，通过邮件、电话联系原始研究作者获取未确定但对本研究非常重要的信息。资料提取内容包括：① 纳入研究的基本信息：研究题目、第一作者、发表杂志等；② 研究对象的基线特征和干预措施；③ 偏倚风险评价的关键要素；④ 所关注的结局指标和结果测量数据。
1.4 纳入研究的偏倚风险评价
由 2 位研究者独立评价纳入研究的偏倚风险，并交叉核对结果。对于病例-对照研究和队列研究，采用纽卡斯尔-渥太华量表（The Newcastle-Ottawa Scale，NOS）[12]；对于随机对照试验，采用 Cochrane 手册 5.1.0 推荐的 RCT 偏倚风险评估工具[13]评价纳入研究的偏倚风险。
1.5 统计分析
采用 RevMan 5.3 软件进行统计分析。计量资料采用均数差（mean difference，MD）为效应分析统计量，二分类变量采用比值比（odds ratio，OR）为效应分析统计量，各效应量均提供其 95%CI。纳入研究结果间的异质性采用 χ2 检验进行分析（检验水准为 α=0.1），同时结合 I2 定量判断异质性大小。若各研究结果间无统计学异质性，则采用固定效应模型进行 meta 分析；若各研究结果间存在统计学异质性，则进一步分析异质性来源，在排除明显临床异质性的影响后，采用随机效应模型进行 meta 分析。明显的临床异质性采用亚组分析或敏感性分析等方法进行处理，或只行描述性分析。meta 分析的水准设为 α=0.05
2 结果
2.1 文献筛选流程及结果
初检共获得文献 2 768 篇。经逐层筛选，最终纳入 25 篇文献[14-38]，涉及 26 个研究，其中随机对照试验 4 个[14-17]、队列研究 5 个[18-22]、病例-对照研究 17 个[23-38]，包括 1 889 例患者。文献筛选流程及结果见图 1。
图1
文献筛选流程及结果
*所检索的数据库及检出文献数具体如下：PubMed（
2.2 纳入研究的基本特征
见表 1。
表1
纳入研究的基本特征
2.3 纳入研究的偏倚风险评价结果
纳入 RCT 的偏倚风险评价结果见表 2；纳入队列研究和病例-对照研究的偏倚风险评价结果见表 3。
表2
纳入 RCT 的偏倚风险评价结果
表3
纳入队列研究和病例-对照研究的偏倚风险评价结果（分）
2.4 meta 分析结果
2.4.1 手术时间
共纳入 26 个研究[14-38]。随机效应模型 meta 分析结果显示：与 2D 腹腔镜相比，3D 腹腔镜治疗 CRC 的手术时间更短［MD=–16.32，95%CI（–22.61，–10.03），P<0.000 01］，其差异有统计学意义。根据肿瘤部位和研究类型进行亚组分析，结果方向未见明显改变（图 2、图 3）。
图2
3D 和 2D 腹腔镜治疗 CRC 手术时间比较的 meta 分析结果：按肿瘤部位分亚组
图3
3D 和 2D 腹腔镜治疗 CRC 手术时间比较的 meta 分析结果：按研究类型分亚组
2.4.2 术中出血量
共纳入 26 个研究[14-38]。随机效应模型 meta 分析结果显示：与 2D 腹腔镜相比，3D 腹腔镜治疗 CRC 的术中出血量减少［MD=–10.80，95%CI（–19.93，–1.66），P=0.02］，见表 4。
2.4.3 淋巴结清扫数目
共纳入 24 个研究[14-22, 23, 25-38]。随机效应模型 meta 分析结果显示：与 2D 腹腔镜相比，3D 腹腔镜治疗 CRC 的清扫淋巴结数目增加［MD=0.88，95%CI（0.30，1.45），P=0.003］，见表 4。
2.4.4 胃肠道功能恢复时间
共纳入 15 个研究[14-19, 21, 22, 26-31, 34, 37, 38]。随机效应模型 meta 分析结果显示：与 2D 腹腔镜相比，3D 腹腔镜治疗 CRC 的胃肠道功能恢复时间缩短［MD=–0.18，95%CI（–0.31，–0.04），P=0.01］，见表 4。
2.4.5 术后并发症发生率
共纳入 18 个研究[14-22, 27-29, 31, 33, 34, 36-38]。固定效应模型 meta 分析结果显示：与 2D 腹腔镜相比，3D 腹腔镜治疗 CRC 的术后并发症发生率降低［OR=0.63，95%CI（0.44，0.89），P=0.009］，见表 4。
2.4.6 住院天数
共纳入 18 个研究[14-22, 25-27, 29-31, 34, 37, 38]。随机效应模型 meta 分析结果显示：与 2D 腹腔镜相比，3D 腹腔镜治疗 CRC 的住院天数缩短［MD=–0.84，95%CI（–1.40，–0.28），P=0.003］，见表 4。
2.4.7 住院费用
共纳入 9 个研究[16, 19, 23, 27, 29, 35-38]。随机效应模型 meta 分析结果显示：3D 与 2D 腹腔镜治疗 CRC 的住院费用差异无统计学意义［MD=–0.01，95%CI（–0.23，0.21），P=0.94］，见表 4。
表4
3D 和 2D 腹腔镜治疗 CRC 的其他指标的 meta 分析结果
2.5 亚组分析结果
由于各研究间异质性较大，按照不同肿瘤部位及研究类型进行亚组分析，其结果见表 5。但各亚组的异质性未明显降低，考虑异质性可能并非来源于研究类型或肿瘤部位不同。
表5
3D 和 2D 腹腔镜治疗 CRC 的亚组分析结果
2.6 敏感性分析
采用逐一删除纳入研究的方式对手术时间这一主要结局指标进行敏感性分析，meta 分析结果未发生显著改变，提示结果比较稳健。
2.7 发表偏倚
通过漏斗图对手术时间这一结局指标进行发表偏倚检验，可见各研究分布基本对称，提示存在发表偏倚的可能性较小（图 4）。
图4
3D 和 2D 腹腔镜治疗 CRC 的手术时间的漏斗图
3 讨论
随着腹腔镜技术的发展，腹腔镜治疗 CRC 已经成为外科医师的首选。与开腹手术相比，传统 2D 腹腔镜辅助 CRC 根治术在短期疗效和长期效果方面均安全可行[39]，但 2D 腹腔镜在进行盆腔手术操作时，无法解决二维平面纵深感不足，定位不精确的问题[26]，特别是接受过新辅助放化疗的患者，存在因局部组织水肿导致解剖结构辨认不清、植物神经损伤等问题[40]。2D 腹腔镜的局限性导致外科医师进行更多的操作训练和更长的学习周期，才能熟练掌握腹腔镜技术[41]。3D 腹腔镜为操作者提供了三维立体视野和精确的空间定位[18]，缩短了操作训练的学习周期，正逐步应用于 CRC 手术。蔡嘉伟等[42]研究表明肠系膜血管的三维重建可以减少裸化处理肠系膜下血管过程中的出血量。与 2D 腹腔镜比较，3D 腹腔镜能够呈现三维空间视野，虽然有眩晕感、视觉疲劳等不适[7, 43]，但可显露更加清晰的解剖结构，在视野狭小的盆腔空间不易受烟雾影响，使肿瘤切除和植物神经保护更加精准[44]。因此，从理论上来说，随着手术技术的发展和改进，3D 腹腔镜在 CRC 手术中的优势会更加明显。但其术中、术后结局指标在临床意义上较 2D 腹腔镜有无差别，尚缺乏系统比较结果。
本研究共纳入 26 个研究，包括患者 1 889 例，不同设计类型研究的偏倚风险评价结果均显示研究质量较高。meta 分析结果提示，与传统 2D 腹腔镜相比，3D 腹腔镜辅助 CRC 手术具有术中出血少、手术时间短、术后并发症发生率低等优势。已有研究[3, 21]也显示 3D 腹腔镜较 2D 腹腔镜能够缩短手术时间，减少术中出血量，从一定角度证明了 3D 腹腔镜在手术中的优势，与本研究结果一致，考虑其原因可能是因为 3D 腹腔镜提供了三维立体视野和良好的空间定位，可以减少手术操作过程中血管、肠管及系膜的损伤，从而减少术中出血。此外，敏感性分析逐一剔除纳入研究，meta 分析结果仍较为稳健；采用不同肿瘤部位和研究类型进行亚组分析，结果方向未见明显改变；漏斗图显示存在发表偏倚的可能性较小，说明本次 meta 分析的结果准确性较高。但亚组分析结果没有减少纳入研究间的异质性，仍无法确定异质性来源，这可能与患者个体化差异、术者的主观感受和个人经验有较大关系。
季福建等[24]对术中腹腔镜器械抓错次数和肠吻合时间进行研究，丁元升等[17]对比了处理肠系膜下动脉的时间，结果表明 3D 腹腔镜可明显减少术中抓错次数、提高抓取成功率，缩短肠吻合时间进而减少手术时间。于威等[26]对肠管吻合过程中吻合器的对接次数进行研究，结果提示 3D 腹腔镜可以明显减少对接次数、减少吻合对接失败率。3D 腹腔镜保证了腹腔内器官的低损伤率，从而更好地保护了其功能的恢复，缩短了胃肠道功能恢复时间，降低了术后并发症的发生率，减少了住院天数，理论上来讲可以减少住院费用。但由于目前 3D 腹腔镜系统的使用价格偏高，导致 3D 和 2D 腹腔镜的治疗费用并无明显差异。
本 meta 分析的局限性：① 纳入文献样本均来自中国，且个别文献样本量较小，影响结果的外推性；② 纳入研究中 RCT 较少，且均未提及分配隐藏和盲法，存在实施、测量偏倚的可能性较大；③ 纳入的部分研究未明确提及足够的随访时间，3D 和 2D 腹腔镜的远期无瘤生存率、复发率和死亡率仍需进一步验证。
综上所述，当前证据表明，与传统 2D 腹腔镜辅助结直肠癌手术相比，3D 腹腔镜辅助结直肠癌手术具有术中出血少、手术时间短、术后并发症发生率低、住院时间短、不增加住院费用等优势。受纳入研究数量和质量的限制，上述结论尚待更多高质量研究予以验证。
